Anales de la RANM

212 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 HIPERTENSIÓN PULMONAR. DE LAS MOLÉCULAS VASOMOTORAS AL TRATAMIENTO José Ramón Berrazueta Fernández An RANM. 2021;138(03): 208 - 213 5.1 Medidas generales: Los pacientes con HAP necesitan consejos sobre las actividades cotidianas para adaptarse a una enfermedad crónica y grave que puede poner en peligro sus vidas. Entre estas medidas generales se consideran: regular la actividad física y una rehabi- litación dirigida, evitando esfuerzos que produzcan síntomas. Controlar la natalidad, el embarazo está contraindicado en estas pacientes lo mismo que la terapia hormonal postmenopáusica. A los pacientes sintomáticos, se les debe explicar el riesgo de despla- zarse a altitudes superiores a 1.500 – 2.000 m y que pueden necesitar apoyo de oxígeno portátil. Los trastornos de ansiedad y depresión deben ser manejados por profesionales adecuados, psicólogos, psiquiatras y grupos de apoyo. Deben ser vacunados contra la gripe, el COVID 19 y la neumonía neumocó- cica por la elevada mortalidad que producen en estos pacientes. 5.2 Terapia de soporte: Los pacientes con HP deben recibir tratamiento anticoagulante permanente, con dicumarínicos o nuevos anticoagulantes orales directos, aunque no existen estudios controlados aleatorizados con estos últimos (18). En los pacientes sintomáticos se deben administrar diuréticos de asa y en caso de refracta- riedad añadir antialdosterónicos. Cuando la desatu- ración de O2 está por debajo de 90 %, deben estar en tratamiento con Oxígeno domiciliario y ambulante . En pacientes con trastornos del ritmo supraventri- cular o en situaciones de reducción aguda del gasto cardiaco, se recomienda emplear la digoxina, y tratamiento para mantener el ritmo sinusal . Debe monitorizarse la frecuente ferropenia y tratarla cuando los niveles de hierro sean bajos. 5.3 Terapia específica de fármaco 5.3.1 Bloqueadores de los canales de calcio (BCC): Sólo un pequeño número de pacientes con HAP idiopática muestran una respuesta favorable al tratamiento con BCC, y son aquellos que han tenido un test vasodilatador positivo en el cateterismo cardiaco derecho. Los BCC más empleados son el nifedipino, amlodipino y el diltiazem, comenzando con una dosis baja y progresivamente ir aumentando hasta la dosis máxima tolerada, limitada por hipoten- sión arterial sistémica y edemas en extremidades inferiores. 5.3.2 Antagonistas del receptor de la endote- lina (ARE): La ET-1 tiene efecto vasoconstrictor potente, Se une a dos receptores: A y B (REA y REB). Bloqueando los REA se obtiene un efecto vasodila- tador. Bosentán: primer antagonista dual de los REA y REB, activo por vía oral. Autorizado en pacientes con HAP en CF II y también en pacientes con HAP asociada a cortocircuitos sistémico - pulmonares congénitos y síndrome de Eisenmenger. El tratamiento se inicia con una dosis de 62,5 mg dos veces al día y con un ajuste ascendente hasta 125 mg dos veces al día, en 4 semanas. El 10% de los pacientes presentan elevación de enzimas hepáticas dosis dependientes, que revierten al reducir la dosis. Ambrisentán: Es un ARE selectivo para el REA y precisa vigilancia de las pruebas hepáticas. Macitentán: Último fármaco de este grupo. No produce alteraciones de la función hepática. 5.3.3 Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE-5): La PDE-5 es la enzima que degrada el GMPc. Al inhibir la acción de la PDE-5, el óxido nítrico (NO) permanece activo más tiempo, lo que les da la potente acción vasodilatadora pulmonar. Los fármacos más empleados de este grupo son el Sildenafilo que se administra dos veces al día, y el Tadalafilo que se administra una vez al día. 5.3.4 Riociguat: Tiene una doble vía de acción, disminuyendo la degradación del GMPc y estimu- lando la propia guanilato ciclasa, y por lo tanto, mantiene elevados los niveles de NO. Es el único fármaco aprobado para los pacientes con HPTC. Su efecto secundario más frecuente es la hipotensión arterial. 5.3.5 Prostanoides: La prostaciclina está producida predominantemente por las células endoteliales e induce una vasodilatación potente de todos los lechos vasculares. Epoprostenol ( prostaciclina sintética) está disponible para su administración endovenosa. Vida media corta, de 3-5 min, y por lo tanto se necesita administrar por bomba de infusión continua, con catéter permanente. El tratamiento se inicia a dosis de 2-4 ng/kg/min, y se debe aumentar al ritmo que permitan los efectos secundarios: enrojecimiento, cefalea, diarrea y/o dolor de piernas. La dosis óptima oscila entre 20 y 40 ng/ kg/min. Debe evitarse la interrupción repentina de la infusión de epoprostenol porque en algunos pacientes puede causar una HP de rebote con inestabilidad hemodinámica y riesgo de muerte. Treprostinil es un análogo del epoprostenol que puede administrarse por vía i.v. y subcutánea por bomba de microinfusión y un pequeño catéter subcutáneo. El efecto adverso más común es el dolor local en el punto de infusión. El iloprost análogo de la prostaciclina químicamente estable disponible para administración i.v., oral o en aerosol. La vía más atractiva es la terapia inhalada porque tiene la ventaja teórica de ser selectiva para la circulación pulmonar. En términos generales es bien tolerado. Selexipag: Es un fármaco, que actúa por la misma vía que los anteriores, pero no es un análogo de la PGI 2 , sino que actúa como agonista del receptor de las prostaciclinas, con posibilidad de su administra- ción vía oral. 5.4 Combinaciones de fármacos de diversos tipos d ebe llevarse a cabo únicamente en centros especiali- zados por la complejidad que conlleva (19).