Anales de la RANM

227 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 OBESIDADES INFANTILES Y MEDICINA DE PRECISIÓN Martos-Moreno GA, et al. An RANM. 2021;138(03): 221 - 230 Exámenes complementarios: Es mandatorio registrar la tensión arterial (TA) en el niño obeso. Las determinaciones de TA deben ser percentiladas en referencia al sexo, edad y talla y realizarse con la metodología y condiciones adecuadas debido a la posibilidad de su sobreesti- mación (20,24). La Academia Americana de Pediatría y la Academia Americana del Corazón, recomiendan estudiar en todos los niños con obesidad los niveles de transa- minasas (AST y ALT), glucemia basal y perfil lipídico (20,24). Se ha podido comprobar cómo la aparición de RI, asociada a alteraciones más intensas del metabolismo de los hidratos de carbono y de los lípidos, es un proceso progresivo, pudiendo existir una hiperinsulinemia franca y otras comorbilidades metabólicas, en ausencia de alteración de la glucemia en ayunas (19). En consecuencia, es aconsejable la determinación de insulinemia basal en los niños y adolescentes obesos, permitiendo el cálculo del índice HOMA (glucosa [mmol/l] x insulina [μU/ ml] / 22,5), si bien, no todas las guías diagnóstico- terapéuticas avalan esta recomendación (24). El resto de exploraciones complementarias a realizar estarán determinadas por los datos de la anamnesis y los hallazgos de la exploración física. Así, se debe considerar la necesidad de realización de un test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) cuando el paciente pertenezca a un grupo étnico de riesgo (hispano, afroamericano) y/o existan alteraciones de la glucemia o insulinemia basales, dislipidemia, HTA, antecedentes familiares de DM2, o condiciones asociadas a la RI tales como acantosis nigricans o síntomas del síndrome de ovario poliquístico (SOP). Debe analizarse la «edad ósea» (EO) para evaluar el ritmo madurativo del paciente en relación con su talla, edad cronológica (EC), especialmente en el periodo prepuberal. En la obesidad infantil es habitual una EO acelerada respecto a la EC (19). En contraposición, la presencia de talla alta junto con la referida aceleración de la maduración esquelética, pueden ayudar a evaluar correctamente el patrón de crecimiento de los niños y adolescentes afectos de obesidad, en los que la aceleración de crecimiento durante la pubertad («estirón puberal») se correla- ciona negativamente con la gravedad de su obesidad y con el grado de aceleración de su maduración esquelética (22,25). Debe descartarse la existencia de hipotiroidismo o de hipercortisolismo, ante la presencia de síntomas y signos sugerentes. Ante la sospecha de deficiencia o insensibilidad a GH, se debe incluir la determina- ción de los niveles de IGF-I e IGFBP-3. La determi- nación de los niveles séricos de adipoquinas no tiene una utilidad diagnóstica específica en el momento actual, excepción hecha de los escasos casos de deficiencia de leptina. La ecografía es la prueba de elección ante la sospecha de la existencia de esteatohepatitis no alcohólica o síndrome de ovario poliquístico. La presencia de signos o síntomas sugerentes de comorbilidades específicas determinarán la necesidad de realizar una evaluación psicológica o de ampliar la evaluación médica especializada o los exámenes complementarios. Los estudios genéticos deberán efectuarse especial- mente en los casos de obesidad grave de inicio (hasta en un 13% en nuestro medio) (26). Si hay sospecha de alguna entidad específica, la elección de la prueba genética debería ir dirigida a la etiología de la misma: MLPA de metilación, secuen- ciación génica en los casos de sospecha de etiología monogénica bien por método de Sanger, bien mediante NGS ( next generation sequencing ; panel de genes o secuenciación del exoma completo) en una patología con alta heterogeneidad genética. Ante entidades polimalformativas / sindrómicas o cuando no existe una sospecha clínica clara puede solicitarse un exoma. En el caso de la obesidad no sindrómica, cuando se presenta de forma precoz y es muy grave, también el empleo de la NGS (secuenciación del exoma completo +/- MS-MLPA) puede ser la alternativa diagnóstica más coste-eficaz (27). Tratamiento Debe efectuarse en el momento del diagnóstico. En junio de 2021, la Agencia Europea del Medica- mento (EMA) aprobó el empleo de liraglutida 3 mg en pacientes menores de 18 pero mayores de 12 años, así como posteriormente en el mismo año el empleo de setmelanotide en pacientes con obesidad debida a deficiencia de POMC , PCSK1 o R-LEP mayores de 6 años (28, 29). Por otra parte, ante la creciente prevalencia de fenotipos extremos de obesidad en edades tempranas de la vida, se ha postulado la necesidad de extender la indicación de tratamiento quirúrgico (tradicio- nalmente restringida a la adolescencia), a rangos etarios inferiores (30). No obstante, el tratamiento actual de las obesidades infantiles en nuestro medio de ajusta al denomi- nado «tratamiento conservador» y se basa en tres elementos: reorganización de los hábitos alimenta- rios, actividad física y tratamiento conductual (3). Existen múltiples guías de práctica clínica disponibles, incluyendo la del Ministerio de Sanidad español (3, 24). En todas ellas, se recomienda la acción combinada sobre los tres elementos mencionados al unísono, como modo de conseguir una intervención eficaz. El tratamiento conductual persigue ayudar al niño a adquirir nuevas habilidades que le permitan alcanzar unos objetivos previamente consensuados. En este abordaje cabe distinguir tres componentes: técnicas de modificación de conducta, terapia dirigida al estrés (identificación y modificación de los pensamientos negativos automáticos) y análisis de la recompensa y el refuerzo (1).