Anales de la RANM

244 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 DESABASTECIMIENTO DE BCG PARA INSTILACIÓN ENDOVESICAL Pérez-Aizpurua X, et al. An RANM. 2021;138(03): 237 - 245 La terapia mediante instilación endovesical de BCG es el tratamiento de elección asociado al tratamiento quirúrgico para tumores vesicales de estirpe urotelial de alto riesgo no músculo infiltrantes (4). Por un lado, ha sido demostrado que fases de inducción a las 3-4 semanas de la intervención, reducen el riesgo de recurrencia posterior (11). Además, recientemente también se ha evidenciado que fases de mantenimiento posteriores tienen un efecto protector sobre la incidencia de progresión en el seguimiento evolutivo (12). La recomenda- ción actual en cuanto al diseño de los esquemas de tratamiento comprende una fase de inducción seguido de ciclos de mantenimiento de 1 a 3 años como previamente se ha comentado (13). A pesar de la aparente elevada eficacia como tratamiento adyuvante en el cáncer urotelial vesical de alto riesgo, presenta una no desdeñable toxicidad asociada, lo que en muchas ocasiones obliga al abandono del tratamiento (14). En base a este perfil de toxicidad asociada al tratamiento altamente significativa, se han explorado alterna- tivas administrando esquemas reducidos de dosis. La mayoría de los estudios intentando demostrar la no inferioridad o incluso superioridad de esquemas terapéuticos con restricción de dosis no lo han logrado demostrar de manera signifi- cativa (1,4,5,6,7,10). Además la inferioridad en cuanto a eficacia antitumoral, en ocasiones no se ha visto asociado tampoco a una disminución de la toxicidad concomitante (14). El ensayo clínico NIMBUS, probablemente el estudio con mayor calidad metodológica hasta le fecha, demostró la inferioridad de la restricción de dosis respecto a un esquema estándar en cuanto a la supervi- vencia libre de recurrencia tumoral. Las diferencias fueron tan evidentes que el comité ético regulador se vio obligado a suspender el ensayo por la clara tendencia observada al riesgo de recurrencia tumoral. Por otro lado, sí que observó una menor tasa de toxicidad asociada al tratamiento con la reducción del número de dosis administradas (7). Adicionalmente a los efectos adversos relacio- nados con la terapia endovesical mediante BCG, también existe un creciente interés en el estudio de posibilidades terapéuticas con menor carga de instilaciones debido al problema de desabasteci- miento sufrido a nivel global y de la adherencia al tratamiento en el caso de régimenes largos (9). En cuanto al desabastecimiento se han estudiado distintas alternativas; quimioterapia intravesical, quimiohipertermia, quimiorradiación, esquemas de dosis reducida de BCG o incluso la cistec- tomía radical en el caso de pacientes de muy alto riesgo (16). En cuanto a la quimioterapia intrave- sical con otros agentes (Mitomicina C, Epirrubi- cina, Gemcitabina y otros), se ha demostrado que en el caso de fases de inducción pueden reducir el grado de recurrencia posterior, aunque no parecen reducir el riesgo de progresión en el manteni- miento (11). Además, en el análisis comparativo se ha demostrado su inferioridad respecto a BCG en el tratamiento de tumores vesicales de alto riesgo no músculo-infiltrantes (12). El análisis que hemos realizado es consistente con la mayoría de lo publicado hasta la fecha respecto a este tema en particular. En nuestro caso, se ve una clara tendencia a un mayor riesgo de recidiva y recurrencia posterior en el caso del grupo tratado mediante un esquema reducido de dosis. En cuanto a la progresión tumoral, no se encontraron diferen- cias significativas entre ambos grupos, si bien es cierto que se observó una tendencia inicial a un mayor número de eventos en los pacientes sometidos a esquema reducido. Concretamente en este aspecto radica la principal limitación de nuestro estudio, a pesar de obtener resultados significativos en cuanto a recidiva y recurrencia se observaron un pequeño número de eventos en cada grupo. En el caso de los eventos de progresión este número es aún más pequeño. De esta manera, puede que estamos infiriendo en un error tipo II, es decir, no observar diferencias estadísticamente significativas cuando en realidad sí las hay, teniendo en cuenta el escaso tamaño muestral en ambos grupos sumado a un relativamente corto período de seguimiento. En este sentido, el aumento del tamaño muestral o del tiempo de seguimiento probablemente nos permita observar un mayor número de eventos de progre- sión y obtener resultados estadísticamente signifi- cativos de manera análoga a estudios previamente publicados. De igual manera en cuanto a los datos de toxicidad, su análisis resulta complicado al tener que diseñar algún tipo de mecanismo de seguimiento mediante el cual poder reflejar de manera fehaciente su aparición o no. La sucesión de errores en su recogida puede llevar a una infraestimación de su incidencia real y distorsionar en cierta manera el análisis. En nuestro caso, para su recogida nos basamos en síntomas compatibles con reacciones adversas autorreferidos por los propios pacientes en consultas posteriores, así como los registros de su asistencia en urgencias en fechas próximas al tratamiento con BCG. No se trata del método ideal para la recogida de dichos datos, pudiendo infraestimar en cierta manera su incidencia real y definitivamente supone otra de las limitaciones de nuestro estudio. Asimismo, los datos que presentamos reflejan de manera consistente la idea de que el régimen de instilaciones recomendado por la mayoría de los organismos reguladores supone la mejor opción en el momento actual (13, 15,16). Nuestro trabajo pone en evidencia de igual manera a otros estudios publicados, que la reducción de dosis parece conllevar un mayor riesgo asociado de recurrencia y progresión tumoral. Podemos concluir que los esfuerzos ante la posibilidad de futuras situaciones de desabastecimiento deben ir destinados a reforzar a la industria productora de dichas cepas de BCG, mediante la imposición de regulaciones más laxas, menor carga tributaria o facilitando su producción (9). Los esquemas de reducción de dosis no son una alternativa válida hoy en día según la evidencia disponible. DISCUSIÓN