Anales de la RANM

271 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 LESIONES DE PLEXO BRAQUIAL Y NERVIO PERIFÉRICO Armas E, et al. An RANM. 2021;138(03): 270 - 281 En esta revisión bibliográfica se describirán los principios biológicos fundamentales de estas lesiones, el tratamiento clínico y quirúrgico actual necesario para optimizar la recuperación de estos pacientes. De acuerdo con la clasificación de Sunderland, podemos encontrar diferentes tipos de daño nervioso en función de las estructuras afectadas (6): • Tipo I: lesión de la vaina de mielina. • Tipo II: daño axonal. • Tipo III: daño axonal y del endoneuro. • Tipo IV: daño axonal, del endoneuro y del perineuro. • Tipo V: sección nerviosa completa. • Tipo VI: las fibras nerviosas presentan en diferentes zonas diversos grados de afectación. Salvo en las lesiones tipo I de Sunderland, los nervios sometidos a traumatismos desarrollarán un proceso de degeneración walleriana en torno a la primera semana tras la lesión, produciendo la desestructuración del cabo distal del nervio dañado (7). En el cabo proximal se produce una desestructuración limitada que alcanza, de forma típica, hasta el primer nodo de Ranvier. No obstante, si la lesión se produce muy cerca del cuerpo neuronal, se puede producir la apoptosis de la célula (7). La regeneración axonal se produce una vez se completa la degeneración walleriana. En el extremo distal del cabo proximal se forma un cono de crecimiento cuya organización se puede ver dificultada por la interposición de tejido cicatricial. La velocidad de crecimiento es de entre 2-3 mm/día en segmentos proximales, mientras que en segmentos más distales es menor, de 1-2 mm/día (7). Tras la denervación, se producen cambios a nivel muscular. Los músculos diana se atrofian de forma gradual, pierden masa por atrofia de las fibras musculares. A partir de 3 semanas, las fibras musculares denervadas comienzan a realizar descargas espontáneas en reposo, que se registran en el EMG como fibrilaciones y ondas agudas. La hipotrofia muscular por denervación y desuso llega a su máximo en 3-4 meses. Si el músculo no se reinerva, se produce la proliferación de fibroblastos, y se deposita colágeno en el endo y perimisio, de modo que las fibras musculares atróficas son reemplazadas por tejido conectivo engrosado (8). Cuando se produce la reparación nerviosa, se facilita el proceso de reinervación de las fibras denervadas, aumenta la masa muscular y el diámetro de las fibras musculares de manera que el músculo experimenta una recuperación funcional. No obstante, cuando la reparación nerviosa se difiere, la reinervación del músculo es menos eficaz (8). Una exploración física exhaustiva es crucial para determinar el nervio o nervios dañados. Es impres- cindible valorar tanto, el posible déficit motor, como sensitivo en función del territorio afectado. La sensibilidad se puede explorar con el test de sensibilidad de dos puntos o con el test de monofilamentos de Semmes-Weinstein (9). En el caso de pérdida de función nerviosa aguda, el manejo clínico es diferente dependiendo de si son secundarias a un traumatismo que produce una solución de continuidad, o si se trata de lesiones cerradas (2). Si la clínica neurológica se presenta en el contexto de un traumatismo con solución de continuidad, se debe realizar una exploración quirúrgica urgente de las estructuras nerviosas (2). En cuanto a las lesiones cerradas, el estudio inicial debe investigar la continuidad del nervio afectado. Si se sospecha que el nervio pudiera estar seccionado (lesión tipo V de Sunderland), es necesaria una exploración quirúrgica temprana. La recuperación nerviosa no puede darse sin una continuidad nerviosa. Sin embargo, si los estudios neurofisiológicos y las pruebas de imagen justifican la continuidad del nervio, puede realizarse un manejo conservador inicial. Será necesario un seguimiento clínico y neurofisiológico, valorando parámetros clínicos (fuerza muscular y sensibilidad) y aparición de datos de denervación o de reinervación en pruebas neurofisiológicas (2). Dentro de las pruebas que debemos realizar en la sospecha de lesiones nerviosas cerradas encontramos el estudio de conducción nerviosa y el electromiograma. En el caso de sospecha de lesiones nerviosas agudas en traumatismos con solución de continuidad, la indicación será realizar la exploración quirúrgica de las mismas de forma inmediata. Estudio de conducción nerviosa Los nervios y los músculos son estructuras excitables y, sus potenciales, pueden ser inducidos y capturados por electrodos externos. Cuando un nervio es estimu- lado, se produce un potencial de acción muscular compuesto, el sumatorio del potencial de acción de cada fibra muscular individual (CMAP), y un potencial de acción de nervioso (NAP), que pueden ser registrados en músculo y nervio respectivamente. La amplitud y la latencia de la respuesta y la velocidad RESPUESTA ORGÁNICA TRAS LAS LESIONES DE PLEXO BRAQUIAL Y NERVIO PERIFÉRICO DIAGNÓSTICO Y MANEJO QUIRÚRGICO ANTE LA SOSPECHA DE LESIONES NERVIOSAS ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS EN LESIONES NERVIOSAS