Anales de la RANM

272 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 LESIONES DE PLEXO BRAQUIAL Y NERVIO PERIFÉRICO Armas E, et al. An RANM. 2021;138(03): 270 - 281 de conducción son analizadas en los estudios neurofi- siológicos (9). La amplitud de las respuestas registradas estiman la cantidad de fibras motoras o sensitivas despolarizadas, mientras que la velocidad de conducción mide la velocidad de los axones mielinizados motores o sensitivos más rápidos y de mayor calibre (9). Cuando se produce la desmielinización de los axones (Sunderland I) se produce un bloqueo de la conducción por un fallo de la conducción saltatoria (10). En los estudios de conducción nerviosa (NCS) se observa un aumento de la latencia de respuesta motora y una disminución de la velocidad de conducción nerviosa (10). Si tenemos pérdida de fibras nerviosas (Sunderland II-V) el hallazgo mayoritario que encontraremos en los NCS es la reducción en la amplitud de CMAP, ya que un menor número de axones funcionantes se encuentra conectado a las fibras musculares (10). Inmediatamente después de una sección completa de un nervio debido a un traumatismo, la porción del nervio distal a la lesión será normal, ya que la degeneración axonal no habrá comenzado (10). La amplitud de CMAP sólo empezará a decrecer unos días después. En este periodo de tiempo y en lesiones donde no se afecta la vaina de mielina (Sunderland II-V), podríamos esperar encontrar latencias y velocidades de conducción normales en el cabo distal (10). Transcurridas 1 o 2 semanas, debido a la pérdida de axones motores y la pérdida de fibras de mayor velocidad de conducción, nos encontraremos una disminución en la amplitud acorde con la degeneración axonal, así como un discreto aumento de la latencia motora y discreta disminución de la velocidad de conducción (10). Además del estudio de las fibras nerviosas motoras, también podemos hacer NCS de fibras sensitivas (10). El potencial de acción sensitivo del nervio (SNAP) se obtiene tras estimular eléctricamente las fibras sensitivas y registrar el potencial de acción en un punto alejado del mismo nervio. Este puede ser obtenido de forma ortodrómica (estimulación distal y registro proximal) o antidrómica (estimulación proximal y registro distal) (10). Cuando se producen lesiones a niveles proximales del plexo braquial, el mantenimiento de los SNAP depende de la presencia de cuerpos celulares no dañados en los ganglios dorsales (10). En el caso de lesiones postganglionares, registramos una disminución de la amplitud o ausencia de SNAP, mientras que, en el caso de lesiones preganglionares, encontraremos un SNAP de amplitud normal a pesar de presentar el paciente clínica sensitiva (10). Es por ello que los NCS sensitivos son muy útiles para localizar una lesión como pre o postganglionar (10). Electromiografía Esta prueba nos da información sobre la función del músculo y sus unidades funcionales. En ella se explora la calidad y cantidad de potenciales de acción de la unidad motora (MUAP), su reclutamiento espacio- temporal de cara a generar movimientos adecuados, la presencia de denervación y el establecimiento de reinervación (9). En el electromiograma (EMG) lo primero que se estudia es la actividad en reposo (9). Los potenciales de fibrilación y las ondas agudas positivas aparecen en torno a los 21 días tras la lesión, mientras que las descargas repetitivas complejas indican denervación crónica (9). Los potenciales de fasciculación se producen por la activación espontánea de unidades motoras (9). Además, debemos realizar un análisis de los MUAP y sus patrones de reclutamiento y activación durante la contracción voluntaria (9). En la lesión axonal aguda y la desmielinización pura (Sunderland I), no todas las unidades motoras pueden ser reclutadas, pero los MUAP remanentes presentan una morfología normal con aumento de la frecuencia para obtener una contracción suficiente (9). Varias semanas tras la denervación aguda, se puede observar reinervación precoz colateral a través de los axones sanos (Sunderland VI), lo que se registra en el EMG como pequeños potenciales satélites de los MUAP (9). Posteriormente, cuando se produce un aumento de fibras musculares por unidad motora debido a la reinervación, los MUAP aumentan en amplitud, se prolongan y son polifásicos, siendo éste el patrón de denervación- reinervación (9). Para valorar la presencia de pérdida axonal (presencia de potenciales de denervación), el tiempo óptimo para realizar el estudio electrofisiológico es a partir de las 3 semanas tras la lesión (9). Estos estudios se deben repetir en 3 meses para realizar un seguimiento de las lesiones y determinar si es necesaria una reparación quirúrgica de acuerdo al ratio de denervación-reinervación (9) . Neurofisiología intraoperatoria Los usos de la monitorización neurofisiológica durante la cirugía incluyen: 1. identificar nervios periféricos, 2. localizar lesiones preexistentes a lo largo del transcurso de un nervio; 3. determinar la continuidad funcional a través de una lesión preexistente; 4. determinar la probabilidad de presentar una avulsión de raíces nerviosas; 5. identificar dianas para la biopsia nerviosa; 6. monitorizar y prevenir daño a estructuras nerviosas íntegras durante la cirugía (11). Las diferentes características neurofisiológicas según en tipo de lesión nerviosa han sido resumidas en la Tabla 1.