Anales de la RANM

278 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 LESIONES DE PLEXO BRAQUIAL Y NERVIO PERIFÉRICO Armas E, et al. An RANM. 2021;138(03): 270 - 281 Colgajos musculares La transferencia de músculo libre funcional fue descrita por primera vez por Tamai en 1970 en un modelo canino (21). La primera descripción en humanos se realizó en 1976 en China (22). Las transferencias libres de un músculo funcional se utilizan para restaurar la flexión de codo, la función deltoidea, la extensión de codo y la flexión y extensión de muñeca y dedos (23). La transferencia libre de músculo gracilis funcional es la más utilizada con este fin (23). Otros músculos utilizados son el dorsal ancho, recto femoral, tensor de la fascia lata, gastrocnemio, serrato anterior y colgajo quimérico de músculo grácil y aductor largo (23). La transferencia de músculo funcional libre tiene las ventajas de permitir una reinervación más rápida respecto a las transferencias nerviosas (debido a la disminución de distancia desde el nervio donante a la placa muscular), de que el músculo ha sido denervado en el momento de la cirugía, siendo el estado de éste no tiempo-dependiente (presenta la posibilidad de ser transferido en cualquier momento desde el origen de la lesión) y la posibilidad de obtener dicho músculo fuera de la zona de traumatismo (24). Por contra, dicho procedimiento quirúrgico es complejo y requiere del uso de técnicas microquirúrgicas por un equipo con experiencia en dicha disciplina. Transferencias tendinosas El desarrollo de un plan quirúrgico para realizar transferencias tendinosas precisa identificar aquellos músculos que se encuentran denervados, evaluar el déficit funcional y valorar qué músculos se encuen- tran disponibles para usarlos como donantes (25). Los tendones donantes deben proceder de músculos con un rango de movimiento similar al receptor y una fuerza mínima M4 (contracción contra resistencia) según la clasificación BMRC (British Medical Research Council)(25,26). Es posible combinar una transferencia tendinosa con la reparación nerviosa, sin embargo, la indicación para estos procedimientos combinados debe ser valorada de forma individual (26). Prótesis mioeléctricas Una prótesis mioeléctrica es un tipo de prótesis accionada por contracciones musculares voluntarias. Recientemente se han publicado resultados promete- dores con este tipo de tecnología, Sin embargo, las prótesis mioeléctricas de miembro superior sirven, al igual que los trasplantes de mano y otras opciones reconstructivas, como un miembro no dominante, que apoya al miembro dominante (27). Incluso tras la amputación de la mano dominante, los paciente tienden a reasignar la dominancia a la mano restante, usando la reconstruida como una herramienta de soporte (27). A pesar del gran avance en los últimos años de este tipo de dispositivos, existe una alta tasa de abandono, que puede ser de hasta el 20%. Con el sudor, edema del muñón, ganancia o pérdida ponderal, etc.; los electrodos de superficie pierden contacto, por lo que se degrada el control protésico. Además, existen inconvenientes como la duración de las baterías o el peso de dichos dispositivos (27). Además de las limitaciones motoras, los pacientes candidatos al uso de prótesis pierden la sensibilidad. Ésta también puede ser dada de forma no invasiva mediante estimulación vibrotáctil y electrotáctil, o de forma invasiva, mediante el uso de electrodos para estimular de forma directa los nervios periféricos (27). Para ello, la prótesis debe incluir sensores propiocep- tivos que recojan la información sobre la actuación de la prótesis (fuerza, velocidad, etc) y la traslade en parámetros de estimulación (27). Para restaurar la sensibilidad, también se puede hacer reinervación muscular dirigida sensitiva a los nervios cutáneos de la piel de un área. Las prótesis actualmente comercia- lizadas no poseen la habilidad de aportar sensibilidad (27). No obstante, se han realizado de forma exitosa modelos experimentales de prótesis osteointegradas con control motor y capacidad sensitiva (28). Recientemente se ha publicado el uso de estas prótesis mioeléctricas, previa amputación electiva del miembro no funcional, para mejorar la funcionalidad del paciente (29,30). Se necesitan más estudios sobre este abordaje terapéutico. La transferencia nerviosa selectiva es una técnica utilizada para restaurar la función motora y sensorial en pacientes con lesiones nerviosas graves (31). La recuperación funcional exitosa depende tanto de la re-inervación periférica como del proceso de re-aprendizaje motor que implica plasticidad cortical (31,32,33). El procedimiento quirúrgico es una oportu- nidad para promover la actividad en las áreas de la corteza sensorial-motora de la parte del cuerpo sin movimiento, por esta razón los pacientes no pueden ser tratados con protocolos estándar (31). Los axones de los nervios donantes son la vía a través de la cual se transmite la información funcional necesaria para repoblar los receptores sensoriales y motores de la placa motora, para alcanzar el principal objetivo, el re-aprendizaje cortical para reparar la función perifé- rica perdida (29,31). Este re-aprendizaje de nuevos patrones motores y sensitivos es el objetivo y mayor desafío con este tipo de técnica (31). Es esencial que el paciente comprenda, se comprometa, adhiera e implique en el tratamiento rehabilitador propuesto, así como en su recuperación (31,32, 34). El tratamiento rehabilitador comprende dos fases: temprana y tardía (34). En la primera etapa durante las tres primeras semanas posteriores a la cirugía se debe evitar las movilizaciones del miembro interve- nido. Para evitarlo, se utilizan ortesis y cabestrillos (31,34,35). TRATAMIENTO REHABILITADOR