Anales de la RANM

11 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 MEDICINA DE PRECISIÓN EN EL DIAGNÓSTICO ANATOMOPATÓGICO Ramón y Cajal S, et al. An RANM. 2022;139(01): 9 - 15 basados ya en imágenes radiológicas fundamental- mente. En segundo lugar, en que en la extirpación de las piezas se tenía muy en cuenta el estudio anatomo- patológico, que incluía los márgenes de resección, así como el tipo de tumor y alteraciones del tejido normal circundante. En la actualidad, el pronóstico de la mayor parte de los tumores cuando son localizados en estadíos precoces y sin desarrollar metástasis, es muy bueno (ver gráfico adjunto), pero en la mayoría la mortalidad sigue siendo muy elevada cuando ya desarrollan metástasis, llegando a supervivencias inferiores al 5% en algunos tipos de tumores, como pueden ser los de pulmón, páncreas y de otras localizaciones. Por tanto, nos tenemos que preguntar por qué sigue siendo tan malo el pronóstico de los tumores cuando hay metástasis. La respuesta es compli- cada, pero pensamos que puede basarse en al menos 4 premisas importantes: 1. Por la gran heterogeneidad intertumoral existente (1), con cientos de tumores descritos y miles de variantes anatomopatológicas. Importante a tener en cuenta que dicha variabilidad sigue creciendo y la OMS sigue reclasificando tumores en función de altera- ciones patológicas, así como de las nuevas alteraciones tumorales que se van descri- biendo y que pueden conferir características distintivas a determinados tipos de tumores, tanto a nivel biológico como de respuesta a terapias específicas. 2. Por la gran heterogeneidad intratumoral existente en la inmensa mayoría de los tumores (2,3,4,5,6). Dicha heterogeneidad en el seno del tumor implica que no en todas las áreas va a haber las mismas alteraciones genéticas y que por tanto, los estudios molecu- lares que hagamos dependerán fundamen- talmente de la zona biopsiada, siendo en ocasiones no representativa del conjunto del tumor. Obviamente puede entenderse que los tratamientos no serán totalmente eficaces cuando la alteración no está presente en todo el tumor, o hay otras alteraciones en otras áreas que pueden conferir resistencia. 3. La presencia inevitable de pitfalls a nivel del diagnóstico y del tratamiento, en base a errores en el diagnóstico anatomopatológico, tanto por la interpretación de los patólogos como por los problemas técnicos, o por la manipu- lación preanalítica de la muestra. Asimismo es importante que dentro de estos pitfalls podamos interpretar y estudiar la presencia de factores de resistencia al tratamiento y que en la actualidad no son valorados en la mayor parte de las ocasiones. 4. Que la Medicina de precisión molecular, basada en el estudio de múltiples alteraciones moleculares, se realiza todavía de forma muy incipiente en nuestro entorno, con gran experiencia en alteraciones únicas, pero con poca evidencia de alteraciones coexistentes. Se basa en 3 pilares fundamentales, según Paweletz (7): 1. En un diagnóstico anatomopatológico correcto. 2. En un estadiaje preciso de los tumores. 3. En la aplicación de biomarcadores asociados a la terapia dirigida. En dichos pilares está claro el papel del patólogo, la importancia del radiólogo y del especialista en medicina nuclear para el estadiaje, así como la de los biólogos moleculares y bioinformáticos para el estudio de los biomarcadores. Se hace un diagnóstico anatomopatológico clásico, basado en la interpretación subjetiva de los patrones histológicos al microscopio. Esta interpretación, al ser subjetiva, conlleva que pueda haber, y hay, discrepancias en la interpretación entre los diferentes patólogos que, según el tipo de patología, puede ser superior al 15-20% de los casos. Especial- mente en tumores de par tes blandas, tumores cerebrales, linfomas,…. Esta discordancia, que muy probablemente sea equiparable a la que sucede en cualquier otra de las especialidades clínicas, pensamos que se debe fundamentalmente a que la especialización de los patólogos se circunscribe generalmente al periodo de la residencia y no está suficientemente reglada la formación continuada. Esto conlleva que no haya conocimiento o familiaridad con las nuevas entidades, en un número significa- tivo de profesionales. Asimismo, la necesidad de estudios moleculares y la precariedad de medios en algunos centros también contribuyen a esas discordancias reseñadas. A nivel de biomarcadores, hoy en día y especial- mente todo lo que se realiza a nivel tisular, el diagnóstico se basa en una interpretación subjetiva de los mismos, tanto a nivel de la expresión inmunofenotípica por inmunohisto- química, como a nivel de las técnicas de hibrida- ción in situ. Con esta interpretación también el nivel de discordancias es alto, y aquí es importante reseñar, no solamente la experiencia del patólogo, sino también los insuficientes controles de calidad. Por poner un ejemplo, en la Sociedad Española de Anatomía Patológica existe un excelente sistema de control de calidad con diferentes técnicas y, por ejemplo, en los controles de genes tan importantes como el HER2 para el cáncer de mama, o el ALK en cáncer de pulmón, el grado de discordancias en diferentes hospitales puede ser superior al 15%. ¿EN QUÉ SE BASA LA MEDICINA DE PRECISIÓN? ¿QUÉ ES LO QUE HACEMOS HOY EN DÍA EN EL DIAGNÓSTICO?