Anales de la RANM

33 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL EN 2022 López Roldán, et al. An RANM. 2022;139(01): 31 - 35 Crohn, en las pruebas de imagen (que, en la colitis ulcerosa, se suelen reservar para descartar sus complicaciones más severas). Herramientas como la determinación de proteína C reactiva o calprotec- tina fecal (marcadores biológicos), la ileocolonos- copia con toma de biopsias o la cápsula endoscópica y la enterorresonancia magnética o la tomografía axial computarizada, van a ser de interés para el diagnós- tico, seguimiento y monitorización de respuesta y/o recaída ante el tratamiento médico o quirúrgico. En los últimos años, se han creado y estandarizado guías, protocolos y escalas que nos indican cuándo intervenir en el manejo de nuestros pacientes, en función de los resultados de estas pruebas. [3] Aun así, se estima que, entre un diez y un quince por ciento de los pacientes en los que sospechamos una E.I.I., no vamos a poder decantarnos por una de las dos opciones existentes. La denominación ‘colitis indeterminada’, surge a finales de los años 70 para aquellos pacientes en los que en la pieza quirúrgica de colectomía no era posible esclarecer si se trataba de una colitis ulcerosa o una enfermedad de Crohn, ya que, en estos especímenes, el colon presen- taba un aspecto ulceroso profundo y con afecta- ción transmural. Posteriormente, ha aparecido el concepto ‘colitis no clasificada’, en la que no logramos concluir un diagnóstico a pesar de haber realizado un estudio clínico, endoscópico, radioló- gico e histológico adecuado. Los distintos autores se debaten entre si se trata de una tercera entidad, o si bien es una forma de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn que se desenmascarará en el seguimiento a largo plazo. Actualmente, la tendencia terapéu- tica en estos casos es hacia un tratamiento similar al de la colitis ulcerosa. [4] Aunque los esfuerzos principales de clínicos, endoscopistas, radiólogos y patólogos se dirijan a establecer las características que distinguen ambas enfermedades, también es importante señalar lo que las une. La base inmunológica a la que obedecen estos trastornos nos ha ayudado a poder entender su historia natural, así como su comportamiento clínico y tisular, pero también a comprender las afecciones en otros órganos con las que suelen coexistir (las denominadas manifestaciones extrain- testinales de la E.I.I.). Pero, sin duda, la importancia del entendimiento del trastorno inmunológico en el que nace la E.I.I. radica en la revolución que ha supuesto en su tratamiento. El desarrollo inicial de fármacos inmunomoduladores ha permitido limitar la duración del uso de corticoides, fármacos potentes pero cargados de efectos adversos. Pero quizá sea más llamativo el impacto del uso de fármacos biológicos, los anticuerpos monoclonales, cuyo uso se practica desde hace ya más de dos décadas, lo cual ha permitido de una forma segura y cómoda controlar las formas más refractarias o recidivantes. Actualmente, gran parte de los esfuerzos de investigación se dirigen a generar nuevos medicamentos que se puedan emplear de una forma eficaz y cómoda para los pacientes. Una característica común a muchas enferme- dades con base inmunológica, y, especialmente, en la E.I.I., es el curso en brotes, definidos como períodos sintomáticos autolimitados en el tiempo, si bien, a nivel histológico, se han evidenciado cambios crónicos subyacentes en ambas enferme- dades y cada vez se le da más importancia al ‘daño crónico’ que asienta de forma residual tras cada brote, especialmente en la enfermedad de Crohn. Lo que parece claro es que, dado que el espectro clínico de la enfermedad puede variar entre sintomatología leve y manejable desde el domicilio y una situación de riesgo vital, debemos disponer de las armas terapéuticas suficientes y adecuadas para cada escenario. Es por ello, por lo que se han creado distintas escalas de actividad y gravedad para ambas enfermedades, que incluyen datos clínicos, analíticos y, en ocasiones, endoscópicos, que nos van a ayudar a establecer la severidad del brote. Con estos datos, y teniendo en cuenta la localiza- ción y el comportamiento de la enfermedad, las guías disponibles y la evidencia que las respaldan nos indican cómo manejar los fármacos y las técnicas endoscópicas y quirúrgicas disponibles para conseguir una adecuada remisión clínica y mantener sin nuevos episodios al paciente y así mejorar su calidad de vida. En el caso de la colitis ulcerosa, tras haber realizado un estudio exhaustivo de la anatomía afectada, debemos considerar la localización de la enfermedad y la gravedad del brote. En el caso de encontrarnos formas leves y moderadas, será de elección la administración de aminosalicilatos orales y en su forma rectal (lo cual puede hacerse de forma exclusiva en el caso de la proctitis). Estos fármacos son eficaces no sólo para inducir la remisión en el brote, sino también para el mantenimiento. En casos leves y moderados que no responden a estos fármacos, ha de pensarse en administrar corticoides sistémicos de liberación colónica (beclometasona) o corticoides sistémicos convencionales (como, por ejemplo, la prednisona o la metilpredniso- lona). El brote grave supone ingreso hospitalario, y la inducción de la remisión debe iniciarse con corticoides sistémicos, si bien esto no implica que se prescinda del tratamiento tópico, muy eficaz para el control de la clínica rectal. En estos pacientes, es esencial el soporte nutricional, la tromboprofilaxis y la valoración conjunta con el cirujano de forma precoz. Si, aun así, no conseguimos inducir una remisión (la llamada corticorrefractariedad), lo cual debemos pensar entre el tercer y el séptimo día de tratamiento, existen otros fármacos con otras dianas terapéuticas capaces de inducir la remisión clínica; ciclosporina, los fármacos anti-TNF (infliximab, adalimumab y golimumab), fármacos anti-integrina (vedolizumab), inhibidores de las interleucinas 12 y 23 (ustekinumab) y las llamadas pequeñas moléculas (tofacitinib, inhibidor de proteínas JAK 1, 2 y 3) (tabla 2). En algunos casos, en función de la evolución clínica y el contexto del paciente y sus comorbilidades, se puede valorar la cirugía. [5,6] ABORDA JE TERAPÉUTICO