Anales de la RANM

52 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 CIRUGÍA UROONCOLÓGICA EN EL PACIENTE ANCIANO Artiles Medina A, et al. An RANM. 2022;139(01): 43- 55 Cáncer renal Debido al aumento de la esperanza de vida y del uso de diferentes técnicas de imagen (tomografía computarizada, ecografía o resonancia magnética) en la práctica clínica, se ha producido un aumento de la incidencia de tumores renales incidentales en pacientes de edad avanzada(33). Ya algunos autores, como Sirithanaphol o An y cols., han afirmado que la edad por sí sola no puede considerarse una contra- indicación para la nefrectomía en el carcinoma de células renales (CCR)(34) (35). Según un estudio sobre las tendencias en el manejo del cáncer renal en la edad avanzada, estamos asistiendo a una mejoría significativa en la supervivencia a corto y largo plazo de estos pacientes(36). Discutiremos en las sucesivas líneas los resultados funcionales, oncológicos y perioperatorios. En relación a los resultados funcionales de la nefrec- tomía en el paciente anciano, en términos de pérdida de función renal o tasa de filtrado glomerular (TFG) estimada postoperatoria, diversos trabajos señalan que los pacientes ancianos sometidos a nefrectomía radical tienen peores resultados funcionales renales. Después de la nefrectomía, estos pacientes tienen un mayor riesgo de progresión a enfermedad renal crónica (ERC) que los pacientes no ancianos. Estos hallazgos deben ser considerados durante la toma de decisiones preoperatoria(37). Los ancianos suelen tener una función renal basal reducida, lo que indica que se debe elegir la cirugía de conservación de nefronas siempre que sea posible(38). Según Roos y cols., la tasa de complicaciones de la nefrectomía no difiere entre los grupos de edad ni entre los tipos de cirugía (parcial versus radical)(39). O’Malley y cols. informan de una mayor estancia hospitalaria en el paciente anciano, si bien alegan que esta se asocia con mínima comorbilidad y con buen estado funcional(38). En lo relativo a los resultados oncológicos, Vartolomei y cols. informan de los resultados en un subgrupo de 52 pacientes con edad ≥ 70 años de su serie de nefrec- tomías. De acuerdo con estos autores, la supervivencia libre de enfermedad, la SG y la SCE fue del 89,33 %, 90,06 % y 94,4 %, respectivamente(40). En el trabajo de Gao y cols., se concluyó que la edad ≥ 75 años es un factor de riesgo independiente para la supervivencia global (HR=4,4; IC95 %: 1,3-14,5; P=0,02), aunque este no fue el caso de la supervivencia cáncer-especí- fica (HR = 2,6; IC95%: 0,8-9,2; P = 0,12)(41). Clásicamente, otra controversia es la disyuntiva entre nefrectomía parcial o radical en el anciano. Más allá de las ya conocidas indicaciones para cada tipo de técnica según las características del tumor, existe un riesgo potencial de complicaciones más graves tras NP. En este sentido, Mir y cols. comparan los resultados de la NP con los de la NR en pacientes mayores. Concluyen que la realización de NP en pacientes muy ancianos con tumor renal localizado no compromete los resultados oncológicos y permite una mejor conservación funcional a medio plazo (3 años), en relación con la NR(42). Veccia y cols. avalan los resultados prometedores quirúrgicos y oncológicos de la NPAR en pacientes mayores con masas renales grandes, que permite además una mejor conservación funcional en relación con la NRAR(43). Considerando otras modalidades de tratamiento en pacientes ancianos, debemos hacer mención a la crioablación y a la ablación por radiofrecuencia. Bertolo y cols. contrastan los resultados de la nefrec- tomía parcial robótica (NPAR) con la crioablación en pacientes de edad avanzada (>75 años). Aunque con una mayor tasa de recurrencias, los datos de este trabajo confirman que la crioablación es una opción de tratamiento con menor perfil de morbil- idad para el tratamiento de masas renales pequeñas en la población anciana, con una TFG estimada y una supervivencia cáncer-específica comparables a la cirugía(44). Asimismo, un estudio de 2018 ha mostrado mejores resultados perioperatorios para la ablación por radiofrecuencia que para la NP, sin diferencias significativas en la supervivencia. Las pérdidas de función renal fueron escasas y similares en dicho estudio(45). En el caso de pequeñas masas renales incidentales, es esencial destacar que varios estudios han demostrado que la vigilancia activa de las mismas es una opción en este grupo de pacientes. De hecho, el riesgo de metástasis es bajo (1,1%), y en pacientes mayores de 75 años con comorbilidades y un crecimiento tumoral lento (media 0,13 cm/año), la nefrectomía no aumenta la supervivencia global. Por tanto, la vigilancia de pequeñas masas renales de crecimiento lento es segura en pacientes de edad avanzada que son malos candidatos a tratamiento quirúrgico(8). Finalmente, la Tabla 3 contiene los estudios más destacados sobre el tratamiento quirúrgico del cáncer de riñón en ancianos. La esperanza de vida en los países desarrollados ha aumentado y, por tanto, los pacientes de edad avanzada son cada vez más comunes en nuestra práctica clínica. Actualmente, uno de los mayores retos de la Medicina es lograr el equilibrio entre la esperanza de vida de los pacientes de edad avanzada y el uso racional de los tratamientos agresivos a nuestro alcance. Es crucial para decidir el manejo de estos pacientes la distinción entre edad biológica y cronológica, para lo cual pueden ser de utilidad las escalas de fragilidad, así como la valoración del impacto en la calidad de vida y la supervivencia estimada. Pese a los estudios analizados y las pautas globales promovidas desde diversos foros y organismos, el tratamiento radical del cáncer en pacientes de edad avanzada sigue suponiendo un gran desafío, debido a las incertidumbres con respecto al riesgo de compli- caciones quirúrgicas y el resultado funcional, así como al beneficio en supervivencia. CONCLUSIONES