Anales de la RANM

89 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 LINFOMA DE HODGKIN Fernández-Rañada JM An RANM. 2022;139(01): 88 - 99 la biopsia en áreas de mayor actividad metabólica. De esta manera, es más fácil asegurar el diagnóstico y no encontrarnos con un área de necrosis o fibrosis que si bien pueden ocurrir en cualquier linfoma, estos hallazgos son más comunes en el linfoma de Hodgkin. No es fiable la punción-aspiración. A lo largo del siglo XX se perfiló la clasificación histológica, distinguién- dose el LH clásico (LHC) con sus distintas formas: predominio linfocítico, esclerosis nodular, celula- ridad mixta y depleción linfocítica. Por otro lado, se individualizó el linfoma de Hodgkin predominio linfocítico nodular (LHPLN). Así mismo, quedó claro el origen B folicular de las células de Stenberg y se conoció la alta expresión de PD-L1 y PD-L2 en la superficie de las células de Reed-Stenberg que protegen de la linfotoxicidad T. Con fines de estadiaje junto a la historia clínica, el examen físico, los valores hematológicos, la velocidad de sedimentación, las pruebas de coagula- ción, el examen de la función renal y hepática, y la serología viral incluyendo hepatitis, HIV, EBV, si es factible extirpación ganglionar para biopsia y en casos seleccionados en ausencia de linfadenopatía periférica biopsia con aguja gruesa. El PET-TAC es la técnica de imagen imprescindible dado que puede modificar el estadío obtenido con el TAC histórico. Así mismo, dada su sensibilidad y especificidad que oscila del 88 al 100%, el PET-TAC ha sustituído en la mayoría de los casos a la biopsia de la médula ósea, que solamente se practica actualmente en algunos pacientes de edad que presentan citopenias de origen supuestamente central. En cuanto al diagnóstico diferencial se refiere, para lo que debe recurrirse a un patólogo hemoexperto, hay que tener en cuenta algunas viriasis y distintos tipos de linfoma tales como, el linfoma B inclasifi- cable con signos intermedios entre el LH clásico y el linfoma difuso B de células grandes, el linfoma difuso B de célula grande EBV+ no especificado, el linfoma anaplástico de célula grande, el linfoma T periférico con células Hodgkin símiles y otras entidades como la úlcera mucocutánea EBV+ y los trastornos linfopro- liferativos B polimórficos asociados en el contexto de inmunodeficiencia (1). El LH (2) tiene una curva de incidencia bimodal, con aumento claro en adultos jóvenes entre 15-35 años y un segundo pico tras los 50 años de edad. El LH no es un tumor común y supone aproximada- mente el 10% del conjunto de los linfomas. Desde el punto de vista clínico, la manifestación más común es la linfadenopatía localizada o diseminada, sobre todo supradiafragmática y con frecuente afecta- ción del mediastino, más común en mujeres jóvenes con formas histológicas de esclerosis nodular. Por el contrario, los pacientes de más de 50 años, suelen presentar enfermedad extensa con ausencia de linfadenopatía periférica. Los pacientes pueden mostrar fiebre irregular, sudoración nocturna y pérdida de peso. Según la ausencia o presencia de estos datos clínicos, los enfermos son clasificados en A o B. El prurito aunque llamativo en ocasiones no se considera un criterio para discernir entre casos A o B. El LHPLN tiene ciertas características propias. No se visualizan células de Reed-Stenberg y si se observan células grandes con núcleo lobulado conocidas como linfohistiocíticas. A diferencia del LHC, estas células son CD20+ y habitualmente CD30 negativas. Generalmente, el LHPLN se observa más frecuente- mente en hombres mayores de 50 años, con linfade- nopatía cervical, ausencia de afectación mediastínica y curso indolente asemejándose evolutivamente a los linfomas no Hodgkin de bajo grado de malignidad y con propensión a recaídas tardías. La clasificación clínica internacionalmente aceptada para el LH fue emitida en la reunión de Ann Arbor con pequeñas modificaciones ulteriores, distinguiéndose 4 estadíos, a su vez subclasificados en A o B dependiendo de la ausencia o presencia de síntomas sistémicos. La causa del LH es desconocida. Se han descrito casos familiares, siendo mayor la probabilidad de padecer la enfermedad en hermanos y fundamentalmente en gemelos idénticos. Asimismo, se ha señalado el papel del virus Epstein Barr en la etiopatogénesis del LH. Se ha encontrado el genoma de este virus en tejido de pacientes con LH. También está bien documentada la relación entre inmunosupresión y desarrollo de LH, sobre todo en pacientes con síndrome de inmunode- ficiencia adquirida. Los factores pronósticos para el LH avanzado han sido estudiados exhaustivamente, admitiéndose internacionalmente la clasificación emitida en 1998. Esta clasificación contempla 7 factores pronós- ticos independientes (3), presentes en el momento del diagnóstico (Tabla 1). Estos factores son: Sexo masculino, edad ≥ 45 años, estadío IV, Hb < 10.5 g/ dl, Albúmina < 4 g/dl, leucocitos (≥ 15.000/mm3), linfopenia (<600/mm3 y/o 8% del total). La supervi- vencia libre de progresión a 5 años oscila desde el 84% para los pacientes que no presentan ningún factor, al 42% de los que presentan 5 o más factores. El volumen del tumor basándose en la medida del mismo, siempre se ha valorado como factor pronóstico en el LH. Recientemente está siendo estudiada la importancia pronóstica del volumen tumoral metabólico, que a día de hoy no constituye una práctica clínica dada la ausencia de un método de medida estándar. Los progresos desde el punto de vista terapéutico pueden calificarse de magníficos para el LH. Desde hace cerca de una centuria se conoce la capacidad curativa de la radioterapia en casos localizados. La quimioterapia monovalente con drogas como mostaza nitrogenada, ciclofosfamida o vinblastina fue introducida posteriormente y sus resultados fueron muy pobres con supervivencia de 5-10% a los 5 años. La quimioterapia combinada fue aplicada a partir de 1970 aproximadamente con la pauta MOPP (4, 5) que constituyó el prólogo del desarrollo de todos los avances conseguidos con la quimiote- rapia de combinación, básicamente con ABVD (6) y BEACOPP (7,8). Más recientemente se ha luchado por mantener o mejorar los resultados terapéuticos, intentando reducir la toxicidad del tratamiento. También hoy en día forman parte del armamentario terapéutico, algunos procedimientos de trasplante de progenitores hematopoyéticos, nuevas drogas y recientemente ensayos terapéuticos con los linfocitos T con receptores de antígenos quiméricos CD30+ (LT-RAQ).