Anales de la RANM

122 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 PRESCRIPCIÓN INAPROPIADA DE MEDICAMENTOS Cruz-Jentoft AJ An RANM. 2022;139(02): 121 - 127 Los medicamentos son la herramienta terapéutica más utilizada en el tratamiento de las enferme- dades agudas y crónicas en las personas mayores. Aunque las medidas no farmacológicas (especial- mente la dieta, la actividad física y la educación) son claves en el manejo de muchos problemas, los fármacos siguen teniendo un lugar prominente en el armamentario terapéutico. Y, como arma que son, pueden causar también daños (1). La encuesta europea de salud 2020 señala que el 87 % de los españoles mayores de 65 años tiene al menos un medicamento prescrito. El número de personas reciben 5 o más medicamentos está creciendo rápidamente; en 2015 llegaba a suponer un 37 % de las personas mayores de 80 años (2). Este elevado consumo explica por qué los fármacos son tanto una solución como un problema en la práctica clínica. La Organización Mundial de la Salud define las reacciones adversas a medicamentos (RAM) como cualquier respuesta nociva, no deseada y no intencionada a un medicamento, que puede ser o no esperable, y que aparece a dosis usadas normalmente para la prevención, diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o para modificar una función fisiológica (3). Son especialmente frecuentes en las personas mayores, aumentando la morbilidad, la mortalidad, los ingresos hospita- larios y los costes sanitarios (4). La incidencia de RAM es elevada y crece con la edad, y sus consecuencias graves. Las cifras varían en función de la estrategia usada para detectarlas (muchas de estas reacciones pueden pasar desapercibidas si no se buscan o se registran), las características de la población y el nivel asistencial. En un estudio multicéntrico prospectivo que incluyo 644 pacientes mayores hospitalizados de seis países, con una media de 5,5 enfermedades y 9,9 medicamentos, un 21,6 % de ellos sufrió al menos una RAM, siendo esta cifra algo superior en el centro español (24,8 %) (5). Una revisión sistemática atribuye al menos el 3,5 % de los ingresos hospitalarios a las RAM, con una incidencia general de un 10,1 % durante la hospitalización (6). La mitad de las hospitaliza- ciones por RAM se produce en personas mayores de 80 años, en la mayor parte de los casos por un ajuste inapropiado de la dosis a sus características y necesidades (7). Y probablemente todo esto son infraestimaciones, ya que se ha calculado que el 94 % de las RAM se pasan por alto (8). Es importante recordar que en muchos casos las RAM son prevenibles. Un estudio estimó que al menos una cuarta parte de las RAM podrían evitarse y esta cifra sube hasta un 42 % de las RAM graves o potencialmente fatales, que en muchos casos se deben a errores en la prescrip- ción, monitorización o adherencia al tratamiento (9). La edad avanzada y la polifarmacia son los predictores más potentes del riesgo de sufrir una RAM grave (10). Un problema particular en las personas mayores son las cascadas de prescripción, que comienzan cuando un efecto adverso de un medicamento se interpreta como una nueva enfermedad y se trata mediante la prescripción de un nuevo medica- mento, aumentando así el riesgo de interacciones y de nuevas RAM (11). Por ejemplo, esto puede suceder cuando se prescribe un medicamento que puede causar delirium con frecuencia (un opiáceo) y se trata el delirium causado por el fármaco con un nuevo medicamento (un neuroléptico) con sus propios efectos adversos, o cuando la introduc- ción de un antiinflamatorio eleva la tensión y provoca la prescripción de un antihipertensivo. Las cascadas son especialmente frecuentes en presencia de polifarmacia crónica y afectan a la salud y el bienestar de las personas mayores. El riesgo de sufrir RAM aumenta con la edad. Las razones que explican esta afirmación son muy numerosas (4) y exceden el contenido de este artículo, pero cabe mencionar entre ellas los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos que se producen en el envejecimiento (que tienen gran variabilidad interindividual) (12), la mayor frecuencia de polifarmacia asociada a la multimor- bilidad (13), la complejidad de muchos regímenes terapéuticos que dificulta la adherencia (14), la presencia de síndromes geriátricos que complican la interpretación (caídas, delirium), la fragilidad (15), la mayor frecuencia de deterioro cognitivo, la falta de soporte de las personas que necesitan asistencia, los errores de prescripción derivados de la falta de formación o la complejidad de estos pacientes (16) y su exclusión habitual de la investigación clínica, que impide conocer la frecuencia de efectos adversos en personas vulnerables durante el desarrollo de los nuevos medicamentos (17). Aunque se han propuesto diversas defini- ciones, existe cierto acuerdo en considerar que un medicamento es potencialmente inapro- piado cuando conlleva un riesgo significativo de producir una RAM, especialmente cuando existe una alternativa igual de eficaz y más segura (18). De forma más amplia, se incluyen también el uso de fármacos en ausencia de indicación o con una indicación incorrecta, los tratamientos innecesa- riamente caros o aquellos que se usan durante un periodo de tiempo demasiado corto o demasiado largo, o a una dosis no adecuada a las caracte- rísticas del paciente. La prescripción inapro- piada puede producirse también por defecto, cuando no se usa un medicamento bien indicado REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS INTRODUCCIÓN PRESCRIPCIÓN POTENCIALMENTE INAPROPIADA EN PERSONAS MAYORES