Anales de la RANM

123 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 PRESCRIPCIÓN INAPROPIADA DE MEDICAMENTOS Cruz-Jentoft AJ An RANM. 2022;139(02): 121 - 127 para una enfermedad por edadismo o por otras razones. Hay que subrayar que habitualmente se añade en estas definiciones la palabra “potencial- mente”, ya que pueden existir situaciones o escenarios clínicos en las que un medicamento aparentemente inapropiado sea adecuado para un paciente concreto. Para detectar las prescripciones potencial- mente inapropiadas (PPI) se usan generalmente dos métodos: implícitos (basados en el juicio) y explícitos (basados en criterios) (18,19). Los criterios implícitos, considerados durante años como el patrón oro, permiten evaluar de forma sistemática cada medicamento individual en el contexto de la situación clínica del paciente. El más usado es el Medication Appropriateness Index (MAI), capaz de predecir la aparición de reacciones adversas y más sensible que los criterios explícitos (20). El problema fundamental de los criterios implícitos es que el análisis de cada paciente consume una enorme cantidad de tiempo, exigen un alto grado de experiencia y están lejos de poder ser informatizados. Se usan sobre todo en entornos de investigación clínica o farmacéutica. Las herramientas explícitas se crearon con la intención de hacer más rápida, sencilla y homogénea la detección de PPI, de manera que pudiera hacerse en todos los niveles asistenciales de forma rutinaria y pudiera reducirse el riesgo de causar daño con los medicamentos. Se ha demostrado que los pacientes que usan fármacos detectados con criterios explícitos tienen más riesgo de sufrir RAM, ingresos por RAM y deterioro funcional (21). Los primeros criterios explícitos fueron desarro- llados por Mark Beers en EE.UU . en 1991 y llevan su nombre (22). Fueron actualizados en varias ocasiones, hasta que – tras el fallecimiento del Dr. Beers – fueron asumidos por la American Geriatric Society (AGS Beers Criteria), organización que se comprometió a actualizarlos de forma periódica (23). Estos criterios, basados en la revisión cuidadosa de la literatura y en su análisis por expertos, incluyen un número creciente en cada edición de tablas que describen medicamentos potencialmente inapropiados en la mayoría de las personas mayores y en personas mayores con determinadas enfermedades, fármacos a usar con especial precaución en los mayores o con interac- ciones potencialmente graves, medicamentos a evitar o que precisan menor dosis en presencia de insuficiencia renal, y una lista de medicamentos con poder anticolinérgico (tabla 1). En Europa se desarrolló con éxito otro grupo de criterios, llamados STOPP-START ( Screening Tool of Older Persons’ Potentially Inappropriate Prescriptions - Screening Tool to Alert doctors of Right Treatments ) (24), que añaden la lista de medicamentos a evitar (lista STOPP) (tabla 2) una lista de potenciales omisiones de medicamentos que deben utilizarse (lista START) (tabla 3) y se encuentran ya en su segunda edición (la tercera está en fase avanzada de elaboración). Son los más utilizados en España en todos los ámbitos, especialmente en medicina de familia y geriatría (25,26). El uso sistemático de estos criterios permite mejorar no solo la calidad de la prescripción sino también los resultados clínicos en personas mayores con multimorbilidad (27). Se han intentado incorporar en sistemas electrónicos de prescripción, pero por el momento esto no parece eficaz en ausencia de una interacción personal entre el experto en medicamentos (habitualmente un geriatra o un farmacéutico clínico) y el prescriptor (28,29). Existe un gran número de criterios que buscan mejorar la prescripción inapropiada, cuya descrip- ción sería larga, aquí (30) puede encontrarse un resumen de los mejor documentados. Merece la pena citar como avance la aparición reciente de criterios específicos para revisar la prescripción en pacientes que se encuentran en cuidados paliativos o situación de enfermedad avanzada, al constatarse que muchos de ellos toman medicamentos sin ninguna utilidad hasta el momento de la muerte (31,32). Tabla 1. Ejemplos de medicamentos potencialmente inapropiados con los criterios de Beers Amiodarona Antidepresivos tricíclicos Antihistamínicos de primera generación Antiinflamatorios no selectivos en uso crónico Benzodiazepinas Digoxina en primera línea en fibrilación auricular Megestrol Metoclopramida Nitrofurantoína