Anales de la RANM

129 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 HIPOTENSIÓN EN HIPERTENSOS MAYORES TRATADOS Banegas JR An RANM. 2022;139(02): 128 - 134 La presión arterial (PA) elevada (≥120/80 mmHg), que incluye la hipertensión arterial (HTA o PA ≥140/90 mmHg), es la primera causa de muerte y una de las primeras de discapacidad en el mundo (1). Las personas mayores (>65-70 años) constituyen el grupo poblacional donde la HTA es más frecuente (prevalencia >60%) y más difícil de controlar (1,2). El tratamiento antihipertensivo apropiado, no farmacológico y farmacológico, ha mostrado amplia- mente beneficios cardiovasculares, cerebrovascu- lares, cognitivos y renales en todas las edades (3-8). Sin embargo, a pesar de los avances diagnósticos y terapéuticos en el manejo de la HTA, el nivel de control alcanzado es todavía muy mejorable (no suele superar el 50% en hipertensos tratados) (1,2,6,8-10). El desafío para un mejor control gravita en el mayor empleo de las mejores tecnologías diagnósticas, i.e., la Monitorización Ambulatoria de la PA (MAPA) y la Auto-Medición de la PA en el hogar (AMPA), el seguimiento (en parte telemático) de los pacientes, el mayor y mejor uso de medidas de estilos de vida y de fármacos antihipertensivos, sin olvidar la prevención individual y poblacional (sobre todo sobre el exceso de peso, exceso de consumo de sal e inactividad física) (6,11-17). Por otra parte, en las personas mayores con hipertensión tratada, al problema de la propia HTA y su control adecuado se puede añadir el problema de una excesiva reducción de la PA (sea de manera episódica o mantenida), que puede llevar a cifras de presión posiblemente inseguras (6,16,18-20). Por lo tanto, en estas personas es especialmente importante lograr un equilibrio entre eficacia y seguridad en cuanto a las cifras de PA a alcanzar. Es decir, ni llegar a estar frecuentemente hipotenso, con sus consecuencias en calidad, e incluso en cantidad, de vida, ni permanecer con una PA tan elevada que suponga un grave riesgo de muerte o discapacidad. Este trabajo revisa la evidencia científica sobre la hipotensión arterial en personas mayores tratadas para su HTA, específicamente la hipoten- sión ambulatoria sostenida (detectable en la vida diaria), y enunciar unas propuestas y recomenda- ciones, teniendo como principio regulador una de las promesas del juramento Hipocrático, primum non nocere , es decir, el principio de no-malefi- cencia, fundamento de la ética médica al decir del profesor Gracia Guillén (21). Los principales patrones de hipotensión ambula- toria son: la hipotensión espontánea, la postural (u ortostática [HO]), la postprandial y la inducida por fármacos (20). La hipotensión “episódica” más conocida y frecuente es la HO, o bajada ≥20 mmHg de la PA sistólica (PAS) o ≥10 mmHg de la PA diastólica (PAD), entre 1 y 3 minutos tras pasar de la posición sentada a bipedestación (6,18). Pero la HO inicial también puede ocurrir <1 minuto tras estar de pie, o puede ser diferida más allá de los 3 minutos, y puede ser difícil de detectar con técnicas convencionales en el momento de la consulta médica (7). La hipotensión puede ocurrir en pacientes tratados y no tratados (7), y ocasionar o no síntomas (15). La edad, ciertos fármacos y diversas enferme- dades son factores de riesgo para la hipotensión. Las personas >65 años tienen más probabilidades de experimentar una caída repentina de la PA cuando se ponen de pie o justo después de comer. También puede ocurrir en pacientes con hiperten- sión tratada, especialmente cuando hay síntomas que sugieran hipotensión postural, y particular- mente en pacientes mayores o con enfermedades neurodegenerativas (e.g., Parkinson, demencia) o diabetes (11,18). La reducción excesiva de la PA en hipertensos mayores o frágiles tratados, puede ocasionar caídas con consecuencias importantes (18-20). En particular, en algunos pacientes una reducción excesiva de la PA nocturna, puede provocar que los vasos cardíacos o cerebrales, ya comprometidos por aterosclerosis, dependan de un nivel crítico de PA para mantener una perfusión adecuada y ocurra hipo-perfusión de órganos importantes (20). El número de medicamentos tomados puede ser más predictivo de hipoten- sión postural que el fármaco individual o su clase (18). Si un paciente con hipotensión postural está tomando múltiples medicamentos, es probable que la interrupción de cualquiera de ellos reduzca los síntomas, y la elección del fármaco depende de las circunstancias individuales del paciente. Por ejemplo, si un paciente con insuficiencia cardíaca está tomando un beta-bloqueante, un inhibidor de la ECA y un alfa-bloqueante, y desarrolla hipoten- sión postural, sería razonable reducir la dosis (o suspender por completo) el alfa-bloqueante en primera instancia; el beta-bloqueante y el inhibidor de la ECA son más probablemente cardioprotectores y por lo tanto importantes para la insuficiencia cardíaca (18). Además, la hipotensión postural puede deteriorar la calidad de vida (incluyendo cansancio, mareo e inestabilidad) y aumentar el riesgo de caídas, enfermedades cardiovasculares, depresión, demencia y muerte (18). Por ello, su detección precoz en pacientes con síntomas o ciertos factores de riesgo puede prevenir algunas de estas compli- caciones. En general, se podría decir que la HO es un marcador de PA baja durante periodos de tiempo más largos; esta última situación podría denomi- narse, en nuestra opinión, hipotensión ambula- INTRODUCCIÓN HIPOTENSIÓN ARTERIAL