Anales de la RANM

130 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 HIPOTENSIÓN EN HIPERTENSOS MAYORES TRATADOS Banegas JR An RANM. 2022;139(02): 128 - 134 toria sostenida, en el sentido de que ocurre en promedio, durante el día o/y la noche de un día completo, y probablemente de forma mantenida en mayores periodos de tiempo. En este caso, la MAPA (o el AMPA) ayudan a confirmar la hipoten- sión, sintomática o no, debida a tratamiento excesivo (11) u otras causas, que no necesaria- mente innocua. Sin embargo, la exactitud de la MAPA para identificar episodios súbitos y cortos es limitada debido a la intermitencia de las mediciones de la PA (19). ¿Qué dicen los ensayos clínicos sobre la eficacia y seguridad de reducir la PA en hipertensos? El seminal ensayo SPRINT demostró que la reducción farmacológica intensiva de la PAS en hipertensos >50 años (incluyendo los >75 años) en alto riesgo cardiovascular y randomizados a PA <120 mmHg, consigue mayores beneficios cardiovasculares y de mortalidad total, que en los hipertensos randomi- zados a <140 mmHg (4,5,22). Sin embargo, la población SPRINT fue de hipertensos en alto riesgo cardiovascular y sin diabetes ni ictus previos, que no constituye más de un 20% de todos hipertensos (23), y la intervención no estuvo exenta de efectos secundarios (4,5,22). Aunque de la experiencia de SPRINT uno podría colegir que “es mejor estar hipotenso que muerto”, hay que confrontar más finamente los beneficios frente a los daños. Esto se puede hacer utilizando métricas tipo NNT (número de pacientes que es necesario tratar durante un tiempo para evitar un evento adicional) y NNH (número de pacientes que es necesario tratar para que se produzca un evento secundario), y contando con las preferen- cias de los pacientes proporcionándoles una buena información. En definitiva, con la práctica de una medicina personalizada (o de precisión), en la que el buen médico no sigue ciegamente las guías de práctica clínica y una medicina defensiva para todos sus pacientes, sino que individualiza el tratamiento orientado por las evidencias cientí- ficas, su experiencia o casuística y la situación global del paciente, en diálogo con el mismo. Así, en pacientes >75 años en SPRINT (5), si calculamos los NNT y NNH obtenemos cifras de 80 y 77, respectivamente, es decir, es necesario tratar a 80 pacientes mayores con los antihiper- tensivos utilizados durante 5 años (el tiempo del ensayo) para prevenir un evento cardiovas- cular primario; y por cada 77 pacientes tratados se produce un efecto secundario asociado a la hipotensión, e.g., un fallo renal agudo (pérdida del 30-50% del filtrado glomerular estimado, aunque el resultado fue solo marginalmente significativo [p=0,07] y probablemente reversible parcialmente si se redujera un poco la medicación intensiva). Hay que decidir que se prefiere, e.g., beneficio probable a cambio de cierto posible daño. Aunque el paciente concreto tuviera más aversión al riesgo de enfermar o morir de un episodio cardiovas- cular si no sigue el tratamiento intensivo, a costa de sufrir probablemente episodios hipotensivos o cierto deterioro de la función renal, la relación médico-paciente podría llevar a un compromiso muy individualizado y monitorizado, conside- rando todos los procesos del paciente, incluyendo su edad, su funcionalidad y su opinión informada. No todos los ensayos coinciden con SPRINT. El ensayo HOPE-3 en hipertensos con edad media de 65 años y en riesgo cardiovascular moderado, solo encontró beneficios claros en PAS >140 mmHg (24). Sin embargo, un ensayo reciente en 8000 pacientes hipertensos chinos mayores (sin ictus previo), mostró la eficacia de una interven- ción intensa con objetivo de PAS 110-<130 mmHg frente a 130-<150 mmHg, aunque de nuevo hubo una mayor frecuencia de hipotensión en el grupo de intervención intensiva (25). Arguedas y cols realizaron un análisis de sensibilidad en una revisión sistemática, que incluyó solo ensayos con objetivo de PAS <130 mmHg frente a ensayos con objetivo <140 mmHg, y el único resultado signifi- cativo que obtuvieron fue un aumento de “otros eventos adversos graves” asociados con el objetivo inferior (26). En los ensayos ONTARGET y TRANSCEND en pacientes con alto riesgo cardiovascular (27), se encontró que en pacientes >55 años con cardio- patía isquémica, con PAS alcanzada durante el tratamiento en rango óptimo (120-140 mmHg), donde se observó el menor riesgo cardiovas- cular (enfermedad o muerte cardiovascular), la PAD exhibe una curva en forma de J con riesgo aumentado por debajo de 70 mmHg y por encima de 80 mmHg. Aunque la curva J podría deberse a una causalidad reversa (comorbilidades, fragilidad y progresión de la enfermedad cardiovascular), efecto adverso por sobredosis de fármacos antihi- pertensivos o hipoperfusión cardíaca, estos datos sugieren que en la PAS óptima alcanzada, el riesgo aún se podría definir por la PAD baja o alta, y respaldan las pautas que tienen en cuenta la PAD en el control óptimo de la PAS. Conceptualmente, y por analogía con la defini- ción pragmática de hipertensión (28), se podría definir la hipotensión ambulatoria, en hipertensos tratados farmacológicamente, como cifras de PA persistentemente bajas, por debajo de las cuales los beneficios de tratar son superados por los S P R I N T Y L A V U E LTA A L « C UÁN TO MÁ S B A J O, ME J O R » ¿ QU É D I C E N O T R O S E N S AY O S C L Í N I CO S R A N D OM I - Z A DO S ? ¿ QUÉ E S H I POT ENS I ÓN AMBU L ATOR I A O «H I PO - T ENS I ÓN S O S T EN I DA » EN H I P E RT ENS O S T RATADO S FARMACO LÓG I C AMENT E ? MAGN I TUD Y DE T E CC I ÓN .