Anales de la RANM

131 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 HIPOTENSIÓN EN HIPERTENSOS MAYORES TRATADOS Banegas JR An RANM. 2022;139(02): 128 - 134 riesgos del tratamiento (calidad de vida, morbi- mortalidad y efectos secundarios). En otros términos, una PA tratada que en promedio es «sostenidamente baja» por el día o la noche en la vida cotidiana (medida con MAPA o AMPA) e «insegura» (curva J o U o síntomas). Más concre- tamente, y en ausencia de una definición consen- suada de cifras de hipotensión ambulatoria, nuestro grupo ha propuesto partir de cifras de PA casual <110/70 mmHg en hipertensos tratados, derivadas de ensayos clínicos y estudios de cohorte (6,14,26,29,30) y utilizar sus equivalentes de PA ambulatoria por interpolaciones basadas en las guías norteamericanas de hipertensión y la literatura científica (6,14,29): <110/70 para la PA media diurna, <90/55 para la PA media nocturna y <105/65 mmHg para la media de 24 horas (29). Basándonos en estas cifras, ¿cuál es la carga de hipotensión ambulatoria en hipertensos mayores tratados, y la eficiencia de su detección? En un estudio de base poblacional de nuestro grupo, el 21% de los hipertensos tratados >65 años tenían una PA ambulatoria diurna media <110/70 mmHg, y el 6% una PA nocturna media <90/55 mmHg (29). Esto se traduce en un número de 5 pacientes tratados que necesitarían ser explorados con MAPA diurna para detectar un caso de hipotensión diurna, y 18 para detectar un caso de hipotensión nocturna. Estos niveles de hipoten- sión ambulatoria en pacientes mayores tratados son más frecuentes que los reportados por ensayos clínicos (aunque la mayoría de éstos solo miden PA casual), y denotan que la MAPA diurna es altamente eficiente clínicamente (esfuerzo de la intervención diagnóstica) para detectar hipoten- sión. Además, existen importantes diferencias por sexo. Las mujeres mayores con HTA tratada farmacológicamente presentan hipotensión ambulatoria con mayor frecuencia que los varones pero, sin embargo mueren menos que ellos; las razones tienen que ver, al menos en parte, con un perfil cardiovascular de menor riesgo en las mujeres (e.g., menor consumo de tabaco y alcohol, menor frecuencia de diabetes, y menor prevalencia de enfermedades cardiovasculares) (Banegas y cols, datos no publicados). No obstante, precisamente por su mayor frecuencia de hipotensión, la detección es más eficiente clínicamente en las mujeres (se necesita un menor esfuerzo clínico, en el sentido de tener que poner MAPA a un menor número de mujeres que de varones, para detectar un caso de hipoten- sión ambulatoria). ¿Qué niveles de caída de la PAS se consideran “excesivos” durante el tratamiento antihiper- tensivo? Algunas guías de práctica clínica (31) consideran que durante el tratamiento inicial de adultos hipertensos, la PAS podría ser reducida primero a 130 mmHg y, si no hay signos o se observa hipotensión, la PA debe reducirse aún más a 120 mmHg. Realmente, los pacientes con arterias rígidas ( arterial stiffness ), más frecuente en los más mayores, tienen una presión del pulso (PP = PAS-PAD) amplia, y el tratamiento de pacientes con una PP >60 mmHg hasta PAS de 120, empujaría la PAD a <60. Una PAD <60 mmHg con una PP >60 mmHg multiplica por 2 el riesgo de isquemia miocárdica subclínica y por 6 el riesgo de ictus (32). Hay que recordar que prácticamente toda la perfusión miocárdica y más de la mitad de la perfusión cerebral ocurren durante la diástole. Pero en pacientes mayores, se debe tener cuidado con la posibilidad de caída excesiva de la PA si ésta se ha reducido a menos de 130 mmHg. Un episodio puntual de hipotensión postural puede producir, sobre todo en la persona mayor, cansancio, mareo, inestabilidad, desvanecimiento, síncope y caídas. En sentido más amplio, las repercusiones de la hipotensión son potencial- mente múltiples: cardiovasculares, renales, neurológicas (incluyendo demencia, depresión y delirios), oftalmológicas (la perfusión ocular reducida por hipotensión podría contribuir al glaucoma), y otras (33-35). La evidencia epidemiológica indica consisten- temente que la PA alta, particularmente en las edades medias de la vida, es un factor de riesgo para el desarrollo de demencia en la vejez. Los datos combinados de los ensayos clínicos de reducción de la PA con fármacos sugieren un beneficio del control eficaz de la PA sobre el rendimiento cognitivo, con un posible momento ideal para el control inicial de la PA y las intervenciones alrededor de los 40 años de edad para maximizar la salud cerebral en la vejez [6]. Sin embargo, paralelamente, el tratamiento antihipertensivo debería calibrarse finamente para evitar la hipotensión (e.g., caída excesiva de la PA con el ortostatismo o por excesiva variabi- lidad de la PA), dado su efecto desfavorable sobre el rendimiento cognitivo. Posiblemente, el vínculo entre la hipotensión y la demencia puede ser la perfusión cerebral per se o su regulación (34,36,37). En un metanálisis de estudios prospectivos sobre la influencia de la PA en los riesgos de trastornos cognitivos (38), se observó que en la vejez la PAS alta, la PAD baja, la variabilidad excesiva de la PA y la hipotensión ortostática se asociaron con un mayor riesgo de demencia. Afortunadamente, el uso de medicamentos antihipertensivos mostró una reducción del 21 % en el riesgo de demencia. Sin embargo, la dosis, duración y tipo óptimos para prevenir los trastornos cognitivos justifican mayor investigación [34]. ¿ CÓMO I D E N T I F I C A R QU É PAC I E N T E S NO D E B E N T E N E R UN OB J E T I V O D E PA S D E <120 MMHG ? COMPLICACIONES DE LA HIPOTENSIÓN