Anales de la RANM

164 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 ANEURISMAS DE LA AORTA Lozano Sánchez FS An RANM. 2022;139(02): 156 - 166 la cirugía de los AAA debería realizarse preferen- temente en los centros de mayor volumen, con un umbral mínimo de 43 AAA totales y 15 AAA rotos por año (26). 4.5. Reducción de la mortalidad de los AAA. Efecto de la técnica endovascular La reparación EVAR de urgencia ofrece mayor supervivencia respecto de la reparación abierta (27). Las tasas de mortalidad fueron del 21,3% para la reparación urgente (AAA sintomáticos) y del 46,3% para la reparación de AAA rotos. EVAR se empleó en el 16,3 y 7,6% de las reparaciones urgentes por aneurismas sintomaticos y rotos respectivamente. Finalmente, la reparación de los AAA rotos en los hospitales, con una carga de trabajo electiva mayor, se asoció con menores tasas de mortalidad, indepen- dientemente de la modalidad de tratamiento. Este estudio realizado en Inglaterra aconseja que los servicios que operan AAA de urgencia/rotos deben incorporar las técnicas EVAR. Stather y cols (3) realizando una revisión sistemá- tica y un metaanálisis, llegan a la conclusión de que la reparación endovascular de los AAA no presenta beneficios respecto de la cirugía abierta de los mismos, en lo que se refiere a supervivencia a largo plazo. Aunque la mortalidad, a 30 días de la cirugía abierta es superior al EVAR, esta ventaja se equilibra a largo plazo fundamentalmente por el elevado número de complicaciones y la necesidad de reintervenciones que precisa la técnica EVAR (28). En los AAA rotos, otro metaanálisis concluye cómo el EVAR confiere beneficios en términos de mortalidad perioperatoria y menor número de estancias hospitalarias (29). Otras revisión sistemática y metaanálisis posterior (30) que incluye 37.781 pacientes intervenidos de AAA electivo o de urgencia por cirugía abierta o endovascular llega a similares conclusiones, es decir que el EVAR presenta menores porcentajes de mortalidad, morbilidad y estancias postope- ratorias respecto de la cirugía abierta, tanto para aneurismas programados como intervenidos de urgencia. Conjuntamente existen estudios que muestran diferencias internacionales en lo referente a la mortalidad después de cirugía por AAA electivo mediante EVAR. Un estudio, entre 2005 y 2010, comparó el uso de la reparación endovascular y la mortalidad hospitalaria para la reparación electiva de AAA en Inglaterra y Estados Unidos (31). Se incluyeron 21.272 pacientes en Inglaterra y 196.113 en los Estados Unidos. La mortalidad hospitalaria fue mayor en Inglaterra (4,09% frente 1,96%) y la EVAR menos frecuente (37,33% frente 64,36%). Estas observaciones persistieron al ajustar por edad y género. En ambos países, la mortalidad fue más baja y un mayor uso de EVAR en los centros que realizan un mayor número de reparaciones AAA por año. En Inglaterra, la menor mortalidad y el mayor uso de EVAR se apreció fundamentalmente en los grandes hospitales docentes. Por otro lado, a pesar de las ventajas iniciales del EVAR en el tratamiento de los AAA rotos es preciso mencionar que no más del 12% son reparados de esta manera; consideraciones anatómicas y razones institucionales (entrenamiento de los cirujanos, equipamiento, etc.) hacen que todavía la repara- ción abierta sea el procedimiento habitual de los AAA rotos en muchos centros (4). En opinión de Khan y cols (32), los avances en la reparación endovascular de los AAA ha superado las barreras anatómicas asociadas a cuellos cortos y desafiantes; por ello debemos suponer que la reparación abierta disminuirá. No obstante, todavía hay una necesidad clínicamente significativa para la cirugía aórtica abierta. La mayor supervivencia perioperatoria mediante EVAR urgente, respecto de la cirugía abierta, parece estar bien documentada. ¿Pero se mantiene esta ventaja durante el seguimiento?. Una muy reciente revisión sistemática y metaanálisis contesto a esta pregunta incluyendo tres ensayos aleatorios y 22 estudios observacionales con un total de 31.383 pacientes, donde la duración media del seguimiento varió de 232 días a 4,9 años (33). La mortalidad por todas las causas después del alta no fue signifi- cativamente diferente entre las dos modalidades de tratamiento. Sin embargo, una metarregresión mostró que la diferencia de mortalidad a favor de EVAR fue más pronunciada en los estudios más recientes. Los autores concluyen que EVAR mostró un beneficio de mortalidad sostenido durante el seguimiento en comparación con la reparación abierta, lo que justifica esta estrategia como de elección en los AAA rotos. Conjuntamente referir que el aumento de la cirugía endovascular frente a la cirugía abierta supone el desafío de establecer suficiente experiencia institu- cional en ambos procedimientos. En la actualidad, posiblemente, muchos nuevos especialistas están desequilibrando su formación hacia las técnicas endovasculares. 4.6. Tratamiento quirúrgico de los AAA en nonage- narios y centenarios La prevalencia de los AAA en personas nonage- narias y centenarias está en aumento. Tradicio- nalmente la edad muy avanzada ha sido conside- rada como un factor de riesgo que aleja a estos pacientes de la reparación abierta del AAA hacia una conducta expectante. Sin embargo, la reducción de la morbilidad y mortalidad precoz que aporta la cirugía endovascular (EVAR), ofrece una oportunidad para la reparación de AAA en pacientes que antes se consideraban de muy alto riesgo para la cirugía abierta. En 2010, una experiencia en 24 nonagenarios sometidos a reparación electiva de un AAA mediante EVAR y seguimiento durante un período