Anales de la RANM

168 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 CIRUGÍA DEL BAZO Rodríguez Montes, JA An RANM. 2022;139(02): 167 - 173 funciones pueden ser asumidas por otros órganos linfoides y por la médula ósea. Este mayor riesgo de infección se produce porque la esplenectomía total ocasiona: pérdida de la función filtrante del bazo para eliminar partículas antigénicas y bacterias; menor producción de células de memoria y de anticuerpos IgM (incluidas tuftsina y properdina); reducción de la actividad de células T amplifica- doras; y mayor concentración sérica de IgE. Dos hechos han sido relevantes para el desarrollo e implantación de la cirugía conservadora del bazo: la demostración por Nguyen de la división de dos mitades esplénicas independientes en su vasculariza- ción y separadas por un plano avascular perpendicular al eje mayor del bazo, que están a su vez dispuestas de una forma apilada o metamérica denominadas "territorios esplénicos", "lóbulos" y "segmentos" (5) (6) y la publicación por Campos Christo de ocho esplenectomías parciales realizadas con éxito (7), iniciando así una nueva era en la cirugía del bazo. El reconocimiento de las funciones inmunoló- gicas y de la estructura segmentaria del bazo han sido las condiciones que han permitido fundamentar científicamente las indica- ciones de cirugía conservadora en los trauma- tismos del bazo, aunque ya existieron algunos intentos en los siglos XVII y XIX (1) y ha sido el mayor riesgo de infección, en particular de la sepsis post-esplenectomía, el que ha impulsado el diseño y aplicación de diferentes métodos y técnicas operatorias para evitar la esplenec- tomía completa, puesto que la conservación de una porción del órgano podría ser suficiente para prevenir tan temible complicación (8). A partir de los años 70 del siglo pasado el número de esplenectomías se ha incrementado a nivel mundial, llegando al doble de las realizadas en los años anteriores (en EEUU 30.000/ año; en España casi 3000/año) por considerada inevitable en traumatismos, en ciertas enfermedades hematológicas, en procesos mielopro- liferativos y por fines diagnósticos. Globalmente, la incidencia de esplenectomía es 6,4-7,1/100.000 hab./ año, siendo las indicaciones más comunes las enferme- dades hematológicas (25%) y los traumatismos (25%), aunque en estos últimos la frecuencia de esplenec- tomía completa ha disminuido por la aplicación de los nuevos métodos de preservación. El bazo resulta lesionado en al menos una cuarta parte de los traumatismos abdominales cerrados (9) siendo en la cuarta parte de los pacientes o en algo menos (10) el bazo el único órgano lesionado. En lesiones abdominales múltiples el bazo se encuentra lesionado en el 44% de los casos (11). ¿Cómo se explica la frecuencia de las lesiones traumáticas del bazo? Se explica por tres razones: a) de índole estruc- tural, tales como la delgadez de la cápsula, la friabilidad (órgano rencoroso ) y riqueza vascular, etc; b) de índole anatómica, como la existencia de segmentos y repliegues peritoneales, entre otros el omentoesplénico o repliegue criminal responsable de la mayoría de las pequeñas avulsiones capsulares o traumatismos menores del bazo (12) producidos, sobre todo, en el curso de operaciones abdominales que le mantienen en posición y fijan a los órganos próximos (13), y c) eventualmente por patología previa del órgano (esplenomegalia, adherencias a estructuras vecinas por periesplenitis, etc). Clasificación Las lesiones que puede presentar el bazo debidas a un traumatismo son muy variadas y han sido objeto de numerosas clasificaciones, de las que expondremos las más utilizadas en la práctica clínica habitual. Pueden observarse desde pequeñas equimosis subserosas hasta el estallido o la fragmentación del órgano. A efectos de evolución, pronóstico y tratamiento, se distinguen dos grandes grupos de lesiones traumáticas del bazo: a. Aquellas que no implican solución de continuidad de la cápsula: equimosis subserosas y hematomas subcapsulares o centrales (intrapa- renquimatosos) que pueden ser causa de la rotura en dos tiempos del bazo. Este tipo de lesiones, por sí mismas, no se acompañan de manifestaciones de hemoperitoneo ni de anemia aguda hemorrágica y shock hipovolémico. b. Lesiones con solución de continuidad de la cápsula que cursan con vertido de sangre, más o menos abundante, a la cavidad peritoneal. La gravedad de este tipo de lesiones es también muy variable y abarca desde los desgarros o avulsiones capsulares (muy frecuentes en operaciones quirúrgicas abdominales en el área supramesocó- lica que a menudo son la causa de esplenectomía incidental) hasta las fisuras, desgarros, secciones y estallido esplénico; en este grupo deben incluirse los arrancamientos del pedículo esplénico . Dixon y cols. (14) distinguen en el bazo tres regiones concéntricas: hiliar, intermedia y periférica, con muy diferente importancia quirúrgica en los traumatismos esplénicos desde el punto de vista terapéutico. . Fisher y cols. (15) basándose en estudios angiográ- ficos consideran cuatro áreas principales de lesión esplénica: polar superior, polar inferior, hiliar y periférica. Estos autores, mejorando clasifica- ciones angiográficas previas, consideran tres tipos principales de lesión: a) masiva, que comprende la TRAUMATISMOS DEL BAZO (*) Theodor Kocher (1841-1917), en 1911 formuló este concepto: Las lesiones del bazo exigen la extirpación de la glándula, no hay ningún efecto perjudicial después de extirparla, en tanto se detiene con eficacia el peligro de la hemorragia (2). Considerado el mejor cirujano de su tiempo, fue laureado con el Premio Nobel en 1909.