Anales de la RANM

171 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 CIRUGÍA DEL BAZO Rodríguez Montes, JA An RANM. 2022;139(02): 167 - 173 cuando la cavidad abdominal está contaminada o cuando las circunstancias locales de la víscera o generales del paciente la desautoricen. Han sido descritas distintas opciones de esplenectomías parciales (8). La ligadura de la arteria esplénica, propuesta en los años 70 del siglo pasado como tratamiento de los traumatismos del bazo, no ha conseguido popula- ridad. Su principal ventaja es su simplicidad, ya que no se requiere la movilización que es necesaria en otros métodos conservadores. El método ha sido criticado por poder ser sustituido por la emboli- zación, por el riesgo de que la necrosis producida podría abscesificarse y porque puede provocar hipoesplenismo en ocasiones; no obstante, se ha demostrado que con esta ligadura el bazo queda vascularizado por los vasos cortos y la rama de la arteria gastroepiploica; sin embargo, a veces la circulación vicariante es insuficiente, lo que justifica una prueba de clampaje previa de quince minutos. Al realizar la ligadura hay que evitar lesionar la cola del páncreas y eliminar el tejido esplénico desvitalizado y si al pinzar la arteria esplénica se produce isquemia visible del bazo no debe ser ligada, ni tampoco si se ha hecho una amplia o completa movilización del órgano por posible lesión en vasos colaterales potenciales. No es recomendable la ligadura de la arteria esplénica si existen lesiones asociadas múltiples. La embolización esplénica, realizada por primera vez en 1973 en un enfermo con hiperesplenismo secundario a hipertensión portal, consiste, en esencia, en introducir un catéter adecuado en el tronco celíaco o en el origen de la arteria esplénica y embolizar con múltiples fragmentos (1 x 2 mm) del material elegido hasta conseguir el cese de la hemorragia motivada por lesión del bazo. A pesar de que se publicaron embolizaciones exitosas, la experiencia general es mejorable, debido en gran parte a sus complicaciones, por lo que en principio solo se recomienda como intervención preliminar a la esplenectomía para mejorar temporalmente el estado hematológico del enfermo (trombocitopenia) (27) y en enfermos con estado general comprome- tido que son candidatos con riesgo elevado para esplenectomía con mortalidad alta (14%). La esplenectomía total está indicada en los traumatismos del bazo tipos IV de Barrett y 4-5 de Shackford, en aneurismas rotos de la arteria esplénica y si las condiciones locales de la víscera o generales del paciente lo aconsejan. El objetivo de la esplenec- tomía urgente es conseguir rápidamente el cese de la hemorragia ¡life before limb! ¡far bene e in freta! . Tras esplenectomía total el autoimplante de pulpa esplénica (preferible en los músculos rectos del abdomen, más que en una bolsa de epiplón) es la única opción de preservar algunas funciones del bazo. En casi el 50% de los pacientes esplenectomizados se puede detectar tejido esplénico residual (8). Para conseguir con éxito la simulación del proceso natural de esplenosis ha sido necesario demostrar no solo la integridad estructural del tejido trasplan- tado y la preservación de sus funciones proteolíticas y fagocítica, sino su capacidad para proporcionar protección contra las infecciones bacterianas. No existe ningún parámetro clínico que verifique que las funciones demostradas del autotrasplante son efectivas contra la infección en todas y cada una de las situaciones previsibles. El valor real del procedimiento solo podrá conocerse por el seguimiento de muchos pacientes durante varias décadas; los resultados clínicos obtenidos hasta la fecha solo indican que el trasplante realiza algunas de las funciones de manera satisfactoria. Sin duda, los procedimientos que preservan el flujo arterial normal del bazo son superiores al autotrasplante; por ello, este último solo debería ser realizado cuando el traumatismo esplénico sea de tal amplitud que la esplenectomía completa sea preceptiva. No obstante, si existe peritonitis o la cavidad abdominal está muy contaminada el procedimiento no está indicado, al menos la coloca- ción del implante en una bolsa de epiplón. La constatación de que muchos bazos lesionados no sangran activamente en el momento de la operación, unida al desarrollo de métodos no invasivos para diagnosticar lesiones esplénicas, han hecho posible la observación sin operación como tratamiento de pacientes seleccionados con trauma- tismo de bazo. Este método, fue propuesto inicial- mente por cirujanos pediátricos canadienses y, aunque ha sido aceptado como tratamiento en el niño con lesión aislada de bazo, no ha sido aplicado en el adulto hasta fecha muy posterior. Los pacientes adultos seleccionados deberán ser aquellos cuyo diagnóstico de lesión esplénica sea razonablemente cierto, estando excluidos aquellos con traumatismo abdominal grave en los que la lesiones viscerales implican la exploración laparotómica (23) (28). Los criterios de selección para tratamiento no operatorio de los pacientes con traumatismo esplénico son estrictos (28): 1.- Fundada sospecha de que el traumatismo esplénico es la única lesión abdominal; 2.- Demostración mediante TAC de la rotura esplénica (eventualmente con laparos- copia o angiografía): los pacientes cuya explora- ción muestra un defecto importante, aunque afecte, por ejemplo, a un polo completo, no tienen indica- ción quirúrgicas, al menos en principio (23); 3.- Mejoría clínica en exploraciones sucesivas respecto a la situación inicial; 4.- Mejoría y estabilización hemodinámica con fluidoterapia; 5.- Hemoglobina y Hematocrito estables en varias determinaciones; 6.- Disponibilidad de UCI; 7.- Límite de 2 Unidades de sangre (límite arbitrario) para la normalización hemodinámica y hematimétrica. El tratamiento no operatorio de los traumatismos del bazo consiste en reposo absoluto, fluidote- rapia, control de la situación hemodinámica y de la diuresis horaria, exploración abdominal cada corto espacio de tiempo, evitar sedantes y analgé- TRATAMIENTO NO OPERATORIO