Anales de la RANM

78 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 TERAPIA INICIAL DEL MIELOMA MÚLTIPE Fernández-Rañada JM An RANM. 2023;140(01):72 - 80 Inicialmente se efectúa una terapia de inducción de 3 a 6 ciclos practicando, durante la misma una colecta celular de progenitores de la sangre periférica, ordinariamente tras 3 ciclos, para realizar ulteriormente un TASPE y tras el mismo aproximadamente 100 días después una terapia de mantenimiento. Es discutida la práctica de una consolidación posterior al TASPE, bien con 2 ciclos de la misma terapia de inducción o con un ulterior segundo trasplante (trasplante en tándem). Como esquema de inducción para los candidatos al TASPE aprobado por la EMA y por tanto constituir el estándar clínico actual, es la combinación DaraVTD (Daratumumab, Velcade, Talidomida, Dexametasona). Una alternativa válida es el VRD (Velcade (Bortezomib), Revlimid (Lenalidomida), Dexametasona). Si estas opciones no están disponibles podría recurrirse al VTD (Velcade, Talidomida, Dexametasona) o al VCD (Velcade, Ciclofosfamida, Dexameta- sona). El TASPE tras esta terapia de inducción se lleva a cabo en la práctica totalidad de los casos, ya que incluso con el uso del Dara-VTD las colectas celulares son factibles, aunque es algo mayor el empleo como agente movilizador del Plerixafor. ¿Es posible omitir el TASPE? El ensayo clínico FORTE (13) ha contestado a esta pregunta. Este estudio plantea la comparación entre 12 ciclos de KRD (Carfilzomib, Lenalidomida, Dexameta- sona) y 4 ciclos de KRD o de KCD (Carfilzomib, Ciclofosfamida, Dexametasona) seguidos de TASPE y posterior adicción en cada caso de 4 ciclos más. Los resultados indican una clara ventaja de la supervivencia libre de progresión para la rama KRD/TASPE frente a la rama KRD/12. Lo mismo ocurre con la enfermedad mínima residual que es estadísticamente superior en el grupo KRD/ TASPE. En la inducción el papel del Daratumumab se vio muy reforzado con el ensayo clínico Cassiopeia (14). En dicho estudio, se comparó el Dara-VTD frente al VTD practicándose en ambos grupos un trasplante autólogo y dos ciclos de consol- idación ulteriormente con el mismo esquema terapéutico. Los pacientes al menos con respuesta parcial sufrieron una segunda aletorización con Daratumumab de mantenimiento vs observación. Con una mediana de seguimiento 44,5 meses se observó una nítida diferencia favorable para el esquema Dara-VTD en lo que se refiere a la supervivencia libre de progresión, siendo los datos de supervivencia global aun inmaduros. Lo mismo ocurrió con respecto con EMR negativa postconsolidación que fue superior para la pauta Dara-VTD. El estudio Griffin de fase II con la participación de 35 centros norteamericanos (15) comparó DVRD (Daratumumab, Velcade, Lenalidomida, Dexametasona) vs. VRD (Velcade, Lenalido- mida, Dexametasona) observándose la ventaja del esquema Dara-VRD en cuanto a la rapidez de alcanzar una EMR negativa y la supervivencia libre de progresión. En el momento actual no existen datos acerca de una comparación directa entre Dara-VTD y Dara-VRD. Con respecto al tratamiento de mantenimiento tras TASPE existen datos acerca del beneficio de Lenalidomida y su impacto sobre la supervivencia libre de progresión, y no tan claros sobre la supervivencia global (16,17,18) ESQUEMA DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE NO CANDIDATO A TRASPLANTE AUTÓLOGO DE PROGENITORES HEMATOPO- YÉTICOS En la actualidad la recomendación de la guía EHA-ESMO 2021 (19) para estos enfermos como primera opción consiste en la administración de DaraRd (Daratumumab, Revlimid, Dexameta- sona), DaraVMP (Daratumumab, Melfalan, Prednisona) o VRd (Velcade, Revlimid, Dexameta- sona). Si estas opciones no están disponibles podrían recurrirse al VMP (Velcande, Melfalan, Prednisona) o VRd (Velcade, Revlimid, Dexameta- sona). En el estudio SWOG SO77 (20) comparando VRD (Velcade, Revlimid, Dexametasona). vs RD (Revlimid, Dexametasona) en pacientes con MM se objetivó que la supervivencia libre de progresión era mejor con VRD que con RD y que en ambas ramas disminuía la supervivencia libre de progresión con la edad, siendo claramente mejor en pacientes de edad inferior a 65 años. El estudio Alcyone comparó DaraVMP vs VMP en pacientes con MM no candidatos a trasplante. La rama Dara-VMP efectuó Dara de mantenimiento cada 4 semanas hasta progresión. Se evidenció con una mediana de seguimiento de 40 meses una mayor supervivencia libre de progresión del brazo Dara VMP así como también una mayor supervivencia global (21,22). También el estudio Maia mostró la ventaja de la adicción de Daratumumab al esquema RD, tanto en el número de respuestas obtenidas, como en la supervivencia libre de progresión y en la supervivencia global (23,24). CONTROVERSIAS EN EL ENFOQUE TERAPEUTICO ACTUAL DEL MM Aproximadamente un tercio de los pacientes con MM son candidatos a TASPE. La super vivencia de estos enfermos ha mejorado claramente por la utilización de combinaciones de nuevos fármacos, con mecanismo de acción diferente, obteniéndose mayor número de respuestas, remisiones más profundas y siendo un objetivo estratégico la consecución de una EMR negativa mantenida.