Anales de la RANM

115 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 ASPIRINA EN PREVENCIÓN PRIMARIA CARDIOVASCULAR Berrazueta Fernández JR An RANM. 2023;140(02):114 - 124 1. INTRODUCCIÓN Desde hace 4000 años distintas civilizaciones han empleado la corteza y hojas de sauce por su efecto analgésico y antiinflamatorio. En el siglo XVII se comenzó a emplear el extracto de corteza de sauce como antipirético y durante todo el XIX se desarrollan los análisis químicos que llevan al aislamiento de la sustancia activa cristali- zada, salicina. Su acetilación permitió conseguir el ácido acetilsalicílico (AAS) con el que trabajó Félix Hoffmann a finales del S XIX y que en 1899 patentó el laboratorio Bayer con el exitoso nombre de aspirina (1). 2. DESARROLLO CIENTÍFICO DEL MECANISMO DE ACCIÓN DE LA ASPIRINA. En 1970 se comienza a conocer el mecanismo de acción farmacológico de la aspirina y más de 50 años después, seguimos estudiando sus más intere- santes indicaciones, la prevención de la enfermedad cardiovascular (ECV). En la primera mitad del S XX se identifica en la membrana celular, el ácido araquidónico (AA), ácido graso poliinsaturado de 20 átomos de carbono y cuatro dobles enlaces, o ácido eicosa- tetraenoico. Deriva del aminoácico esencial ácido linoleico y por dos vías de oxidación enzimática se transforma en eicosanoides: La vía de la 5-Lipooxigenasa (LOX) da lugar a leucotrienos, con acción antiinflamatoria, y la vía de la Cicloox- igenasa (COX) sintetiza prostaglandinas, las más importantes para el propósito de esta revisión la prostaciclina o prostaglandina I 2 (PGI 2 ) y el tromboxano A 2 (TXA 2 ). En 1970 se comprobó que la aspirina y fármacos similares inhibían las acciones biológicas de las prostaglandinas en la pared vascular (2). En 1971 Moncada y cols publicó que la aspirina y la indometacina inhiben la liberación de prosta- glandinas y este mecanismo explica las acciones antiinflamatorias, analgésicas y antipiréticas de estos fármacos(3,4). Más tarde Moncada y cols encontraron el enzima plaquetario Tromboxano sintetasa o COX 1, que sintetiza el TXA 2 , un potente vasoconstrictor y proagregante plaque- tario(6) y poco después(7) demostraron que la prostaglandina sintetizada en la pared arterial por acción de la COX2, la PGI 2 o prostaciclina (8), además de vasodilatadora, era también un potente inhibidor de la agregación plaquetaria. Postularon la existencia de un equilibrio entre la síntesis de prostaciclina, vasodilatadora y antiagregante y el efecto proagregante y vasoconstrictor del TXA2, que contribuyen a mantener la integridad del endotelio vascular, el tono arterial y a explicar el mecanismo de formación de trombos intravascu- lares en ciertas condiciones patológicas. Ambas postaglandinas son sensibles al bloqueo de su síntesis por la aspirina. La aspirina inhibe la COX plaquetaria con dosis más bajas que las precisas para la analgesia, siendo este efecto irreversible, porque las plaquetas al no tener núcleo, no son capaces de sintetizar proteínas, por lo que la inhibición solo puede realizarse en los megacariocitos antes de que se incorporen a la circulación en forma de plaquetas(9). La COX endotelial o COX2 es menos sensible que la COX1 a la acción de la aspirina(10), se necesitan dosis más altas para su inhibición. Las dosis bajas de aspirina inhiben la síntesis de TXA2 al pasar las plaquetas por la circulación portal, expuestas a mayor concentración de aspirina que en la circulación periférica(11), que no afecta a la producción de PGI2. Esto condiciona un comportamiento antiagregante diferente de la aspirina respecto a otras drogas antiinflamatorias. También Moncada y O’Grady(12) demostraron que una dosis única y baja de Aspirina (0,3 g) producía en humanos, un aumento del tiempo de sangría que no conseguían las dosis altas (3,9 g). El Prof. Pedro Sánchez García en su discurso de laudatio en la recepción del Prof. Moncada como Académico de Honor de la Real Academia Nacional de Medicina de España señaló: Al margen de su interés estrictamente científico, no debemos dejar de reseñar el profundo impacto que los hallazgos de Salvador Moncada han tenido en la práctica médica. Sirvan como ejemplo, la aceptación universal del efecto antitrombótico de la Aspirina a pequeñas dosis y su valor en la prevención de accidentes cardio y cerebro vasculares(13). 3. APLICACIÓN DE LA ASPIRINA EN LA PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR En la primera mitad del S XX, algunos médicos clínicos como el Dr. Lawrence Craven, basados en la observación, recomendaron el empleo de la aspirina(14) indicando que podía tener propie- dades antitrombóticas beneficiosas para prevenir el infarto de miocardio. 4. ASPIRINA EN PREVENCIÓN SECUNDARIA En los años 80 del S XX, se conocía que los pacientes que habían padecido complicaciones CV, como IAM o accidente cerebro vascular agudo (ACVA) isquémico, tienen un elevado riesgo de presentar una nueva complicación CV, y la terapia con aspirina podría servir para prevenir nuevas complicaciones CV. El primer estudio en el que se demostró esta eficacia fue el ISIS-2 ( Second International Study of Infarct Survival ) (15). Incluyeron 17.187 pacientes en las primeras 24 horas de sospecha de IAM, y tras aleatorizar a: (i) estreptoquinasa intravenosa; (ii) aspirina 160 mg; (iii) ambas pautas simultáneas; o (iv) ninguno de estos tratamientos. Se encontró