Anales de la RANM

129 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 PREVENCIÓN DE LA ERC Ortiz A, et al. An RANM. 2023;140(02):125 - 132 FÁRMACOS PARA LA PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA ERC Los ensayos clínicos de seguridad cardiovascular identificaron por primera vez los posibles benefi- cios cardiovasculares y renales de los inhibidores de SGLT2 en personas con diabetes tipo 2 y alto riesgo cardiovascular o enfermedad cardiovas- cular establecida 29–31 . Esta información condujo a la realización de ensayos que demostraron que los inhibidores de SGLT2 también mejoran los resultados de salud en pacientes con y sin diabetes que tenían ERC o insuficiencia cardíaca, cuando se agregan a la terapia de referencia de última generación para estas afecciones, o incluso en monoterapia para ERC 14–19 . En los análisis iniciales post-hoc o preespecificados de ensayos clínicos de seguridad cardiovascular, los participantes con FGe ≥60 ml/min/1,73 m2 o CACo <30 mg/g se benefi- ciaron de los inhibidores de SGLT2 en términos de resultados renales 29,31,32 . Sin embargo, ambos subgrupos pueden incluir pacientes con ERC diagnosticada por CACo ≥30 mg/g o FGe <60 mL/ min/1.73 m2, respectivamente. Más reciente- mente, un análisis post-hoc evaluó los resultados en diversas categorías de riesgo de KDIGO (que combinan CACo y FGe) y objetivó el beneficio renal en pacientes sin ERC inicial (es decir, con una FGe ≥60 mL/min/1,73 m2 y además CACo < 30 mg/g) 22,33 . Aunque estos pacientes aún pueden tener ERC si cumplen con otros criterios (p. ej., enfermedad renal poliquística autosómica dominante diagnos- ticada por ecografía), es muy probable que la mayoría estuviera libre de ERC. Ensayos clínicos de seguridad cardiovascular tanto con empagliflozina como con dapagli- flozina sugieren que pueden prevenir o retrasar la aparición de la ERC 22,33 . En el ensayo EMPA-REG Outcome, los participantes sin ERC inicial se beneficiaron de la empagliflozina en comparación con el placebo. El Hazard ratio (HR) y el intervalo de confianza del 95 % (IC del 95 %) para el resultado de la nefropatía incidente fue de 0,67 (0,47 a 0,94) y para la duplicación de la creatinina sérica, el inicio de la terapia de reemplazo renal o la muerte por enfermedad renal fue de 0,31 (0,16 a 0,63) 22 . Ambos resultados coincidieron con los del ensayo DECLARE-TIMI 58 que evaluó dapagliflozina frente a placebo en personas con diabetes tipo 2 con alto riesgo cardiovascular con un aclaramiento de creatinina estimado ≥60 ml/min 33 . En DECLARE- TIMI 58, el HR (IC del 95 %) para un resultado renal compuesto de disminución de la FGe de ≥40 % desde el valor inicial a una FGe <60 ml/min/1,73 m2, fallo renal o muerte relacionada con el fallo renal en participantes sin ERC inicial aleatorizados a dapagliflozina fue 0,54 (0,38 a 0,77) 33 . Resulta muy interesante que en ambos ensayos los partici- pantes sin ERC tuvieron el riesgo residual más bajo de resultados renales adversos (0,6 % al 0,8 %), que fue de 11 a 12 veces menor que en los pacientes con ERC grave 22,33 . Por lo tanto, los mejores resultados en términos de salud renal se obtuvieron cuando los inhibidores de SGLT2 se recetaron de una manera que previene la ERC, en lugar de tratarla. Además, la pendiente crónica de la FGe se ralentizó en los participantes sin ERC inicial para una pendiente crónica con el fármaco que osciló entre una FGe estable y -1,4 ml/min/1,73 m2 por año, cerca de la pendiente esperada de la FGe asociada con la edad. En resumen, dos ensayos clínicos grandes contem- poráneos (con casi 14.000 participantes sin ERC entre los dos) indican que la prevención primaria de la ERC mediante la prescripción de ciertos medica- mentos (p. ej., inhibidores de SGLT2 además del bloqueo del sistema renina angiotensina) es posible y da como resultado un riesgo residual más bajo de progresión de la ERC que tratar la ERC con los mismos medicamentos. Otros fármacos podrían también prevenir la ERC. Así, los agonistas de receptores de GLP-1 o la twincretina tirzepatide mejoraron el pronóstico renal en pacientes con FGe ≥60 mL/min/1,73 m2 y además CACo <30 mg/g 34 . Otros fármacos podrían eventualmente ser estudiados para la prevención de la ERC, en base a los buenos resultados obtenidos en el tratamiento de la ERC, aunque todavía no se han comunicado resultados que evalúen específica- mente su impacto sobre participantes que combinan normoalbuminuria y FGe conservado (es decir, >60 ml/in/1.73 m 2 ) 35 . ¿CUÁL ES LA POBLACIÓN DE ALTO RIESGO QUE PODRÍA BENEFICIARSE DE LA PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA ERC? Los resultados de los ensayos clínicos de seguridad cardiovascular sugieren que las personas con DM tipo 2 que cumplen los criterios de inclusión, pero que no tienen una ERC inicial, pueden benefi- ciarse de la prevención primaria de la ERC mediante el uso de inhibidores de SGLT2 22,33 . Un análisis en profundidad de estos ensayos puede caracterizar mejor las características de los partic- ipantes con mayor probabilidad de beneficiarse de una intervención preventiva. Se necesitan estudios que definan otras poblaciones de alto riesgo que pueden beneficiarse de la prevención primaria de la ERC, incluidas las poblaciones no diabéticas. Las puntuaciones clínicas o mixtas junto con biomarcadores derivadas de estudios observacionales o ensayos clínicos pueden ayudar a desarrollar criterios de alto riesgo 36,37 y pueden incluir variables como edad, anteced- entes familiares, antecedentes de prematuridad o fracaso renal agudo, comorbilidades (obesidad, diabetes, hipertensión, enfermedad cardiovas- cular, preeclampsia, enfermedades inflamatorias sistémicas), medicamentos, o variables de labora- torio (FGe, CACo u otras). En el futuro, las puntua- ciones de riesgo poligénico también pueden definir poblaciones con alto riesgo de ERC que pueden beneficiarse de la prevención primaria de la ERC 38 . Los análisis coste-beneficio pueden aclarar si los sistemas de salud pública pueden adoptar dicha estrategia preventiva para la ERC. En este sentido, algunos análisis recientes de coste-beneficio de la terapia de primera línea para la diabetes tipo 2 con inhibidores de SGLT2 ya están desactualizados por la rápida evolución de la evidencia 39 .