Anales de la RANM

164 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 LA TOXICIDAD CARDIOVASCULAR DE LOS FÁRMACOS ANTICANCEROSOS Tamargo J An RANM. 2023;140(02):153 - 168 ECG, lo que sugiere que el cáncer podría alterar las propiedades electrofisiológicas cardiacas. La fibrilación auricular (FA) es mucho más frecuente en pacientes con cáncer que en la población general, lo que ha llevado a proponer la FA como un marcador de cáncer oculto (13-15). Aparece en un 2-16% de los pacientes de los pacientes tratados con FACs, particularmente en los >65 años, con ECVs, que presentan mieloma múltiple o cáncer de esófago o sometidos a cirugía (hasta el 35% de los pacientes sometidos a cirugía pulmonar presentan FA) o radioterapia (13-15). La FA incrementa el riesgo de tromboembolismos, IC y hemorragias y disminuye la supervivencia (16). El tratamiento de elección suele ser el control de la frecuencia, con β-bloqueantes que previenen el desarrollo de DV/IC y presentan propiedades antihipertensivas y antianginosas o digoxina. No se recomiendan diltiazem y verapamilo porque inhiben el CYP3A4 y deprimen la contractilidad cardiaca, ni el control del ritmo con fármacos antiarít- micos porque aumentan el riesgo de prolon- gación del intervalo QT (3). La prevención de eventos tromboembólicos debe seguir las guías de la SEC, teniendo presente que la puntuación CHA2DS2-VASc para la estratificación del riesgo de ictus/tromboembolismo sistémico no está validado en pacientes con cáncer (17). Estudios recientes han consolidado el uso de los anticoagulantes orales directos (ACODs) en los pacientes con cáncer (18,19). Numerosos FACs prolonga el intervalo QT del ECG corregido por la frecuencia cardiaca utilizando la fórmula de Fridericia (QTcF) (20). En estos pacientes es necesario corregir los factores de riesgo, evitar fármacos que prolongan el intervalo QTc (consultar http:// www.crediblemeds.org) y corregir las altera- ciones electrolíticas (hipopotasemia/ hipomagnesemia) que pueden ser consecuencia de las násueas y vómitos (21-23). En pacientes tratados con FACs que prolongan el QTcF se recomienda (5): a) monitorizar semanal- mente el QTc en pacientes asintomáticos con un QTcF >480-<500 ms, particularmente tras cada aumento de dosis; b) la interrupción temporal del tratamiento si el QTcF ≥500 ms hasta la normalización del QTc; y c) suspender de inmediato del tratamiento y corregir los factores de riesgo si aparecen taquiarritmias ventriculares sostenidas durante el tratamiento. En algunos pacientes que presentaron un QTcF ≥500 ms se puede considerar reiniciar el tratam- iento con el FAC a una dosis reducida o utilizar un FAC con menor riesgo de prolongar en QTcF. d) Seguir las indicaciones que figuran en la ficha técnica de los fármacos que más prolongan el QTc. 3. Disfunción ventricular e insudiciencia cardiaca. Algunos FACs (particularmente antraciclinas e inhibidores de HER2) pueden desarrollar una DV e includo una IC. El riesgo de DV varía según el tipo y estadio del cáncer, el FAC y dosis acumulada, pauta de administración y comorbilidades subyacentes. Las nuevas guías de la SEC han definido los distintos grados de DV/IC asintomática y sintomática (5). Con las antraciclinas, la DV puede aparecer de forma inmediata o meses-años tras suspender el tratamieno y aumenta con la dosis acumulada o la combinación con otros FACs (trastuzumab, ciclofosfamida, paclitaxel). Con doxorubicina, la incidencia de DV/IC aumenta desde un 3% hasta un 36% en pacientes que reciben una dosis total de 200 o de 700 mg/m², respectiva- mente. Trastuzumab, un anticuerpo monoclonal humanizado anti-Her2 utilizado en el tratami- ento del cáncer de mama Her2+, produce DV/ IC en el 2-28% de los pacientes. Durante años se ha dicho que las antraciclinas producen una alteración dosis-dependiente e irrevers- ible de la función cardiaca caracterizada por necrosis/apoptosis celular, aumento de biomar- cadores cardíacos, disfunción progresiva de la contractilidad y remodelado cardiaco que pueden conducir a la aparición de IC (24). Por el contrario, trastuzumab produciría un daño reversible independiente de la dosis acumulada que conduce a una disfunción reversible de la contractilidad cardiaca. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que los cuadros de IC y/o cardiomiopatía inducidos por trastuzumab pueden persistir años tras suspender el tratami- ento, es decir, que sus efectos cardiotóxicos no son siempre reversibles (26). Para prevenir la aparición de DV/IC se recomienda: a) minimizar la dosis total y utilizar fármacos, formulaciones y/o esquemas terapéuticos menos cardiotóxicos. En el caso de la doxociclina, se pueden utilizar antraciclinas menos cardiotóxicas (epirubicina, idarubicina, mitoxantrona) o formulaciones liposomales de doxorubicina que disminuyen el riesgo de DV (26); el trastuzumab se puede reemplazar por ado-trastuzumab-emtansina (combinación de anticuerpo monoclonal con un inhibidor de microtúbulos). En pacientes con factores de riesgo cardiovascular o exposición previa a antraciclinas, podemos utilizar de tratami- entos alternativos con igual o superior eficacia (p. ej., docetaxel/ciclofosfamida). Los taxanos reducen la eliminación de doxorrubicina, incrementando sus niveles plasmáticos y promueven su biotransformación en metabo- litos más cardiotóxicos. Para minimizar el riesgo de DV/IC se recomienda administrar antraciclinas antes del paclitaxel, separar las infusiones de ambos fármacos y/o limitar la dosis acumulada de doxorubicina a 380 mg/ m 2 y/o retrasar la trastuzumab tras finalizar el tratamiento con antraciclinas. b) Administrar fármacos cardioprotectores: IECA o ARAII, antagonistas de los receptores de mineralo- corticoides, β-bloqueantes y estatinas (las más potentes: atorvastatina, rosuvastatina) (27-38). Administrados de forma temprana estos fármacos previenen la DV y en pacientes