Anales de la RANM

179 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 XENO-TRASPLANTE, BIO-IMPRESIÓN ADITIVA 3D Y MANIPULACIÓN GÉNICA García-Montero Blanco C An RANM. 2023;140(02):170 - 184 un espesor amplio, homogéneo y compacto como el humano. El proceso de impresión debe comple- tarse con el de angiogénesis, para dotar al sistema de funcionalidad, y sigue siendo el mayor reto en este campo. Sin embargo, Chang y Boland 40 han conseguido imprimir segmentos microvasculares a partir de células derivadas del tejido graso junto a microestructuras vasculares cultivadas in vitro . Cuando estas estructuras son implantadas en tejido nativo la microcirculación del segmento trasplan- tado se anastomosa con el propio, marcando un posible camino para solventar el problema. En la tecnología de descelularización-repoblación celular, la estructura de soporte (fig.2) ya contiene la red vascular propia, pero en cualquier caso, aún no se ha conseguido replicar la complejidad de la red vascular en el corazón humano. El modelo de la arteriosclerosis coronaria ha suscitado la búsqueda de conductos vasculares endotelizados con células autólogas, tratando de reducir el riesgo de trombosis que constituye el talón de Aquiles de los injertos sintéticos 41 . La BIA3D con microesferas (Fig.3) ha producido microcon- ductos vasculares, que, sometidos luego a proceso de maduración, muestran mejor biocompatibilidad y permeabilidad, aunque su preparación tarda unas 8 semanas y no resulta, por el momento, indicada desde un punto de vista clínico 42 . Un aspecto intere- sante de la impresión aditiva es la posibilidad de construir estructuras redundantes, p.ej . arterias coronarias, ausentes en el corazón humano natural. Así, la oclusión de un territorio coronario que conlleva el infarto de miocardio subsiguiente, podría prevenirse mediante una red coronaria supletoria – equivalente a la circulación colateral en la oclusión crónica- para mantener la viabilidad del músculo en situaciones de hipoaflujo . 3. MANIPULACIÓN GÉNICA Y TERAPIA CELULAR Introducción El descubrimiento de las células madre pluripo- tentes –iPSC- por Gurdon abrió las puertas a una revolución en el campo celular, mostrando que el núcleo de una célula intestinal madura de rana podía reprogramarse a un estado pluripo- tente 45 . En 2006, Yamanaka y Takahashi ampliaron el descubrimiento al describir cuatro factores de transcripción responsables de la reprogramación de células maduras en iPSC 46 , hallazgo merecedor del Nobel de Medicina, compartido con Gurdon, al combinar los progresos con células madre y la manipulación génica (MaG). Concretamente, el descubrimiento de CRISPR ( clustered regularly interspaced palindromic repeats ) y la proteína asociada, CRISPR-Cas9 , ha transfor- mado el mundo de la biología molecular, convirtién- dose en una herramienta indispensable en la manipulación de cualquier genoma 47 . La edición génica no está exenta de riesgos, como la carcino- génesis y la infección, pero permite modular la respuesta inmune al implante celular o del órgano producidos a partir de iPSC, ya sean autólogas, de donantes universales o provenientes de la MaG. Tipos celulares pluripotentes Las iPSC autólogas plantean la oportunidad de diseñar injertos libres de rechazo 48 , aunque el coste a nivel depersonal y el tiempo requerido para generar suficiente cantidad de células impiden, de momento, su uso para Tx inmediato. Sin embargo, si el plazo temporal es previsible, puede fabric- arse un injerto –biológico o biomecánico- cardiaco único, como han demostrado en un elegante estudio Konstantinov y col 49 ., para pacientes pediátricos con corazón izquierdo hipoplásico. Puede ampliarse la capacidad de elección mediante la creación de un biobanco universal con donantes seleccionados, por compatibilidad de haplotipo HLA (antígenos humanos leucocitarios). Las iPSC provendrían de donantes homozigóticos para los tipos más frecuentes de cada población, sabiendo que el tamaño de la muestra aumenta con la diversidad étnica, aunque siempre puedan existir intercambios entre los distintos laboratorios. Y, por supuesto, la MaG puede generar iPSC con especificidad de alelos a partir de donantes hetero- zigóticos 50 , convertidos en pseudo-homozigóticos. La necesidad de inmunosupresión sería menor y por menos tiempo, ya que la variedad de antígenos menores de histocompatibilidad existe incluso en presencia de coincidencia HLA. La tecnología CRISPR puede usarse para suprimir el clásico HLA clase I (HLA-A, -B y –C), interfiriendo el gen β2-microglobulina, con lo que las iPSC podrían evitar las células-T citotóxicas pero no las NK ( natural killer ) ni el riesgo oncogénico. Es prefer- ible anular HLA-A y HLA-B pero reteniendo el alelo HLA-C, pues su presentación inhibe también la actividad de células NK y reduce los riesgos de carcinogénesis e infección 50 . Otra estrategia consiste en inducir una cobertura inmune mediante CRISPR-Cas9, para inhibir la reacción de rechazo a iPSC alogénicas 51 . Aplicaciones clínicas La forma más sencilla de aplicación es la inyección intramiocárdica de las células madre, que se asocia a una respuesta inmune, posible provocadora de la subsiguiente mejoría funcional 52 . Por tanto, existen dudas razonables de que el beneficio observado sea debido a la terapia y diferenciación de las células madre y no a un mecanismo inmunológico, aunque actualmente hay estudios en fase preclínica para evaluar el posible beneficio de esta vía 53 . Asimismo, los estudios clínicos en pacientes con cardiopatía terminal e inyección directa de cardiomiocitos derivados de iPSC plantean el riesgo arritmogé- nico, que ya ha sido descrito en animales 54 . Por otro lado, no es fácil replicar la anisotropía de los cardiomiocitos, esencial para la función