Anales de la RANM

235 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 PROTONTERAPIA CLÍNICA 2030 Calvo Manuel FA, et al. An RANM. 2023;140(03): 233 - 251 anatómicas con radiobiología diferencial en su LET-sensibilidad. El pico de Bragg representa el comportamiento característico del haz de protones en su interacción con la materia: es el espacio de máximo depósito de energía y área de máximo efecto terapéutico. Para lograr rentabilidad clínica debe coincidir la región con la profundidad a la que se encuentra el tumor o volumen diana radioterápico ( target ). El sistema de “barrido activo” permite una distri- bución dosimétrica de gran conformación. La radioterapia de intensidad modulada con protones (IMPT) se genera al utilizar varias incidencias confluentes, con el fin de lograr conformaciones óptimas en la distribución de dosis en relación con el tumor, mediante una planificación dosimétrica inversa. Esta tecnología se considera el estándar asistencial en el momento actual. La irradiación de tejidos normales (dosis bajas o intermedias de irradiación en tejidos normales) es un objetivo que debe evitarse en el progreso radioterápico, su efecto biológico está insuficien- temente estudiado y es una variable radiobioló- gica que debe erradicarse, por innecesaria (1). La radioterapia exacto-precisa permite explorar la radiobiología del hipofraccionamiento, la radiobio- logía del depósito heterogéneo de la dosis en un volumen blanco (adaptados a componentes bio-he- terogéneos) y la radiobiología de la interacción de fármacos inmunomoduladores. En la transición tecnológica más avanzada del haz de protones está la administración en modo FLASH (tasa de dosis altísima, 30 Gy por debajo del segundo de administración), los haces de muy pequeñas dimensiones ( minibeams ) y adminis- trados en forma de retícula y la arcoterapia (2). 2. El dilema asistencial: beneficio dosi- métrico versus beneficio clínico El beneficio clínico tiene escalas de evaluación en el contexto de uso de fármacos y especialmente en su proceso de aprobación, mayoritariamente en programas terapéuticos sin intención curativa. La tecnología diagnóstica y terapéutica tiene carencias metodológicas para aplicar las escalas de impacto asistencial utilizadas en parámetros farmacoló- gicos, ya que deben evaluar la magnitud de la inversión inicial y sus componentes de gasto y consumo en la práctica diaria. Existen diversos modelos tecnológicos y estructurales disponibles para el tratamiento de cáncer con protonte- rapia en pacientes oncológicos. Se identifica una progresión exponencial de estas instalaciones a partir del año 2000. Al margen de las actualiza- ciones tecnológicas posibles, la protonterapia en 2023 tiene una carta de presentación competitiva en el entorno sanitario internacional: más de 128 Centros activos (46 en EE.UU. ). La progresión de la actividad clínica en protonterapia identifica la siguiente secuencia: más de 55.000 pacientes tratados hasta 2006, más de 75.000 en 2010, más de 100.000 en 2014 y 312.000 en mayo 2023. Se describen adicionalmente 38 centros de proton- terapia en construcción y 29 en planificación, entre ellos están los 11 próximos previstos en el sistema público de salud español. La evidencia en protonterapia se construye mediante el acceso a esta tecnología de pacientes y el registro de los elementos de beneficio clínico y tienen un contexto de seguimiento a largo plazo: solo la toxicidad aguda es registrable precozmente, mientras que la toxicidad crónica, el control local y la supervivencia requieren seguimientos a largo plazo. La métrica del beneficio clínico medido como calidad de vida en protonterapia en pacientes oncológicos es emergente. En la práctica clínica común y actualizada existen elementos de confusión intrínsecos para interpretar beneficio clínico y coste-eficacia. Se ha introdu- cido el concepto “ costicidad ” como el coste de la toxicidad inducida y su soporte hospitalario y farmacológico. Los datos clínicos más recientes comunicados en pacientes tratados con proton- terapia confirman una mejoría significativa en la tolerancia a la radioquimioterapia radical en diversos canceres humanos. En la Universidad de Pennsylvania (estudio con 1.483 pacientes, periodo 2011-2016) han comprobado que en esquemas terapéuticos de alta toxicidad multimodal (radioquimioterapia intensiva en cáncer localmente avanzado de diferentes orígenes y localizaciones anatómicas) la incidencia de toxicidad grave (grado 3 o superior ) fue significativamente inferior en la cohorte de pacientes tratados con protonte- rapia (10%) respecto a los tratados con fotonte- rapia (28%), con menor empeoramiento del estado general y menor incidencia de hospitalizaciones no previstas (3). Es importante reflexionar que detrás de costicidad , en términos de gestión económica, hay costes que no se sustancian económicamente: hay sufrimiento, discapacidad, compromiso de la calidad de vida e impacto sociolaboral. 3. Criterios de elección de categorías onco- lógicas candidatas a protonterapia Las indicaciones de protonterapia validadas en la actualidad para cobertura sanitaria por la American Society of Radiation Oncology (ASTRO website, 2017) definen dos categorías( medical necessity y evidence development ) en términos de recomenda- ción para cobertura de financiación asistencial. No existe un criterio equivalente en la Unión Europea propuesto por la ESTRO ( European Society of Radiation Oncology ). El grupo de trabajo de la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR 2023) está desarrollando una actualización de sus recomendaciones basadas en la dinámica de la evidencia publicada: se agruparán las indica- ciones clínicas de uso asistencial de protonte- rapia en “recomendada”, “recomendable” y “en desarrollo”.