Anales de la RANM

236 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 PROTONTERAPIA CLÍNICA 2030 Calvo Manuel FA, et al. An RANM. 2023;140(03): 233 - 251 Los resultados clínicos basados en tratamientos emergentes necesitan un tiempo de maduración y una metodología de comparación que permita definir las indicaciones de más valor en el contexto de la radioterapia exacto-precisa disponible actual- mente. Existen resultados maduros favorables a uso de protonterapia en indicaciones extremas de cáncer radio-resistente, de evolución indolente, pero de naturaleza muy infiltrativa y lesiones extensas y en pacientes con necesidad de re-irradiaciones por oligorecurrencias intensamente sintomáticas. Desde el punto de vista metodológico la protonte- rapia del cáncer puede estudiarse en los resultados obtenidos en las tres indicaciones clásicas para evaluar tecnología radioterapia: • Indicación estándar/convencional : mejor tratamiento disponible. • Indicaciones potenciales : mejor índice terapé- utico. • Indicaciones basadas en modelos : mejoría de la eficiencia clínica. Se describen a continuación los datos obtenidos de una revisión bibliográfica selectiva, favoreciendo el análisis de resultados en indicaciones consolidadas descritos en las publicaciones más actualizadas e influyentes disponibles y los datos comparativos con otras tecnologías de radioterapia obtenidos en revisiones sistemáticas, preferentemente, en el periodo 2015-2023. La evidencia clínica disponible en el periodo anterior a 2015 fue comunicada en la Real Academia Nacional de Medicina de España y publicada en Anales (Tomo CXXXIII. Cuaderno segundo, páginas 545 a 577). 3.1. Modelos de cáncer con evidencia clínica consolidada: categorías de recomendación como “ mejor opción radioterápica / necesidad médica” de la American Society of Radiation Oncology (ASTRO) Las indicaciones de protonterapia validadas en la actualidad para cobertura sanitaria por la American Society of Radiation Oncology (ASTRO website 2017) en la categoría medical necessity incluyen: todos los tumores pediátricos, tumores benignos y malignos del sistema nervioso central, tumores de la base del cráneo, tumores de la medula espinal, cáncer avanzado de cabeza y cuello, sarcomas retroperi- toneales, hepatocarcinoma, tumores orbitarios y oculares, re-irradiaciones y necesidad de radiote- rapia en pacientes con síndromes genéticos de alta sensibilidad a irradiación. Protonterapia en cáncer pediátrico: practica asistencial optimizada Existe un criterio común en considerar la proton- terapia como la mejor alternativa de radioterapia externa disponible para pacientes con cáncer en edad pediátrica que necesite este componente terapéutico (figura 1) . Se trata de extender el beneficio dosimétrico de la protonterapia a la minimización de efectos funcionales, la mejoría de la calidad de vida de los largos supervivientes y evitar el desarrollo de cáncer radio-inducido. La protección de la neurocognición ha sido revisada por extenso en la RANME en 2016 (Anales de la Real Academia Nacional de Medicina. Tomo CXXXIII. Cuaderno segundo, páginas 545 a 577). Es un efecto trasversal detectable tanto en irradiación focal como cráneo-espinal. La revisión sistemática más reciente se ha comunicado recientemente por un grupo liderado por investigadores españoles (4). Los datos analizados fueron generados en 10 estudios con 630 pacientes con edades entre 1y 20 años. Los pacientes que pertenecen a la cohorte de protonterapia obtuvieron puntuaciones superiores significativamente en los parámetros de neuroco- gnición evaluados: inteligencia, comprensión verbal, índices de razonamiento, integración visual motora y memoria verbal. El riesgo de cáncer radioinducido en cohortes de pacientes tratados con protonterapia ha sido descrito en detalle previamente (Anales de la Real Academia Nacional de Medicina. Tomo CXXXIII. Cuaderno segundo, páginas 545 a 577). En los modelos dosimétricos estudiados el riesgo de cáncer radio-inducido era significativamente inferior en el escenario de protonterapia, hallazgo no cuestionado hasta el momento. La revisión sistemática exhaustiva sobre proton- terapia del cáncer pediátrico (5) analiza los datos disponibles en las 3 bases de datos bibliográficas más relevantes el periodo 2007 – 2015. En los 23 artículos seleccionados (aproximadamente 650 pacientes), no existen estudios aleatorizados, 2 eran comparativos y 20 retrospectivos. Identifica limitaciones metodológicas respecto a la comuni- cación de resultados en 15 variedades histológicas que incluyen subtipos de sarcomas y gliomas. En cáncer pediátrico, los esfuerzos por promover el mejor proceso asistencial posible han llevado a una cultura de la protocolización que asegura estándares terapéuticos y una tendencia a la innovación en situaciones de cáncer grave, difícilmente curable. La radioterapia es un componente especialmente valorado en términos de contribuir al control del cáncer con mínimas secuelas tardías. Se ha evaluado el beneficio de referir pacientes a unidades de proton- terapia. En 24 pacientes consecutivos del periodo 2010 – 2013 se observó que el tiempo medio para iniciar protonterapia fue de 5 semanas, la dosime- tría de la irradiación cráneo-espinal disminuía significativamente la contribución de la irradiación a pulmones, corazón, tiroides, cóclea y pituitaria en localizaciones cervicales o craneales. Minimizacion del riesgo de cáncer radioinducido En protonterapia la dosis integral recibida en cada tratamiento es menor e induce una disminución drástica del volumen de tejidos normales innece- sariamente irradiados, beneficio preservador que