Anales de la RANM

238 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 PROTONTERAPIA CLÍNICA 2030 Calvo Manuel FA, et al. An RANM. 2023;140(03): 233 - 251 tratamiento con protones permite administrar altas dosis de radiación, con márgenes muy estrechos y disminuir el riesgo de efectos secundarios. Es factible tratar tumores voluminosos (hasta 24mm) sin necesidad de utilizar técnicas invasivas. Los resultados de la revisión sistemática y metaanálisis del grupo de la Clínica Mayo en cuanto a recurrencia local (OR, 0.22, 95% CI, 0.21-0.23) muestran mejoría significativa para la protonterapia con tasas de enucleación y mortalidad comparables con la braquiterapia. En cuanto a la toxicidad, se demuestra una disminución significativa de la retinopatía post-rádica, así como en la aparición de cataratas radio-inducidas. El grupo de investigación de tecnologías emergentes de la American Society for Radiation Oncology (ASTRO) (8) en su informe publicado en 2012 sobre protonterapia incluye el melanoma uveal como patología que se beneficia clínicamente de su uso, sobre todo los tumores más voluminosos. Cordomas y condrosarcomas El tratamiento con radioterapia es imprescindible para conseguir tasas de control local aceptables. Su localización más frecuente en la base del cráneo y representa un reto terapéutico por la proximidad a estructuras vasculonerviosas de la zona que son dosis-limitantes. La radioterapia con protones consigue escalar a dosis por encima de los 70 Gy con aceptable toxicidad para los órganos de riesgo y obtiene unas tasas de control local de la enfermedad excelente. Se considera que se ha alterado la historia natural de esta enfermedad con un control local a los cinco años del 69% en cordomas y del 80% en condrosarcomas. Se han presentado en detalle datos sobre resultados de protonterapia en condro- sarcomas (Anales de la Real Academia Nacional de Medicina. Tomo CXXXIII. Cuaderno segundo, páginas 545 a 577). La cohorte institucional norteamericana más numerosa de cordomas publicada describe 100 pacientes tratados ente 2010 y 2018 por el grupo cooperativo de New York (9). La dosis media de protonterapia fue de 74 Gy (RBE), 35% tratados con PBS y el 85% de los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente. El control local y la supervivencia a 3 años fue de 94% y 83%, respectivamente. La toxicidad fue mínima (8 pacientes con eventos grado 2 o menores). La incidencia de necrosis en sistema nervioso central se observó en un paciente. Estos datos coinciden con la experiencia de la Clínica Mayo (10). En 2023 han comunicado 147 pacientes con cordomas y condrosarcomas (mediana de seguimiento de 56 meses) tratados con iones de carbono (111, 66 Gy RBE) o protones (36, 74 Gy RBE) con cifras de control local a 5 años del 61% (protones) y 65% (carbono) y supervivencia global de 92% y 83%, respectivamente (11). La revisión sistemática de 7 publicaciones exclusivas de proton- terapia, 6 instituciones, 478 pacientes, 92 condro- sarcomas describe supervivientes a largo plazo (7 años) con control de enfermedad (68%) (12). Carcinoma hepatocelular En una revisión sistemática (13) con 73 estudios y un total de 5204 pacientes tratados, evidencia un aumento significativo de la supervivencia global a 1, 3 y 5 años [RR 1,68, 95% CI 122–231; p < 0001; RR 3.46, 95% CI: 1,72–3,51, p < 0,001; RR 25,9, 95% CI: 1,64–408,5, p = 0.02; respectivamente] en el grupo de protonterapia vs radioterapia convencional. Este dato esta desarrollado, por extenso, en una publica- ción previa (Anales de la Real Academia Nacional de Medicina. Tomo CXXXIII. Cuaderno segundo, páginas 545 a 577). Recientemente se han comunicado los resultados de un estudio aleatorizado que compara emboliza- ción transarterial (TACE) con protonterapia (72 Gy en 15 fracciones) en pacientes seleccionados (con criterios de transplantabilidad). La superviencia libre de progresión (no alcanzada vs 12 meses, p = 0.002), el control local (p = 0,003), la duración de la hospitalización (mediana de 24 vs 166 días) y el ahorro en el gasto postoperatorio (28%), fueron favorables al grupo tratado con protonterapia (14). Existe un consenso internacional sobre protonte- rapia en hepatocarcinoma generado por 22 expertos en cáncer hepático de 18 instituciones académicas. Los escenarios clínicos que describen para uso preferencial de protones son: cirrosis mínima Child-Pugh-B; alta relación tumor/hígado; tumores de gran tamaño; poco volumen de hígado no afectado; alto número de tumores presentes; radiote- rapia previa (necesidad de reirradiación) (15). Sarcomas retroperitoneales ASTRO recomienda protonterapia como mejor opción dosimétrica posible en pacientes con masa abdominal presente y candidatos a tratamiento preoperatorio. Las ventajas dosimétricas han sido medidas en estudios comparativos fotones vs protones. En esquemas hipofraccionados (25 Gy en 5 fracciones) y estimados sobre imágenes clínicas de una cohorte de pacientes, la ventaja dosimétrica de IMPT vs IMRT fue significativa en las dosis medias al hígado, hueso y todas las estructural genitourina- rias y gastrointestinales evaluadas: intestino, riñones y hueso V5-V20; estomago V-15; hígado V-5. Las dosis máximas fueron inferiores en estómago, canal espinal y dosis corporal integral (16). Adicional- mente, en un estudio de fase I se ha comprobado que la IMPT permite una escalada de dosis muy signifi- cativa (63 Gy en 28 fracciones) sin toxicidad recono- cible en el subvolumen de alto riesgo de márgenes positivos y recidiva postquirúrgica (margen de resección posterior abdominal), como técnica de sobreimpresión integrada. En la práctica multidisciplinar de la Clínica Mayo se ha confirmado la factibilidad y resultados excelentes (toxicidad aguda y control local a 1 año)