Anales de la RANM

239 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 PROTONTERAPIA CLÍNICA 2030 Calvo Manuel FA, et al. An RANM. 2023;140(03): 233 - 251 en 20 pacientes consecutivos tratados con proton- terapia preoperatoria y cirugía programada. Las complicaciones postquirúrgicas se agruparon en sarcomas de grandes dimensiones (12 -35 cm). 3.2. Recomendaciones oncológicas con “ evidencia en desarrollo” para protonter- apia de la American Society of Radiation Oncology (ASTRO) Las indicaciones de protonterapia validadas en la actualidad para cobertura sanitaria por la American Society of Radiation Oncology (ASTRO website 2017) en la categoría evidence develop- ment, promueven una práctica clínica preferencial abierta a indicaciones que muestren un beneficio dosimétrico documentable sobre su alternativa con fotonterapia y que el paciente participe en un estudio clínico registrado. Es interesante señalar que no hay ninguna indicación inapropiada para el desarrollo de evidencia (se asume que siempre hay un margen de beneficio dosimétrico) y se agrupan en categorías de enfermedad oncológica abiertas, las posibles indicaciones candidatas a cobertura en financiación. Se mencionan las siguientes entidades oncológicas: • Cáncer de cabeza y cuello, <T4 y resecable. • Carcinoma de próstata no metastásico. • Cáncer de mama: irradiación loco-regional extensa o parcial de la mama. • Tumores malignos del tórax incluyendo el cáncer de pulmón y esófago no metastásicos. • Tumores malignos del abdomen incluyendo cáncer de páncreas, vía biliar y adrenales. • Tumores malignos de la pelvis, incluyendo cáncer de recto, ano, vejiga y cérvix no metastásicos. Cáncer de cabeza y cuello En una revisión sistemática publicada en Lancet en 2014 en pacientes con cáncer de senos nasales y paranasales se comparan los resultados obtenidos en este tipo de tumores tratados con radioterapia convencional frente a radioterapia con partículas cargadas. La supervivencia global fue significativa- mente superior en el grupo de partículas cargadas (RR 1,27, 95% CI 1,01–1,6; p=0,037). Este dato esta desarrollado, por extenso, en una publicación previa (Anales de la Real Academia Nacional de Medicina. Tomo CXXXIII. Cuaderno segundo, páginas 545 a 577). La práctica de realizar estudios comparativos dosimétricos para identificar el potencial beneficio clínico esperable puede ser mejorada utilizando instrumentos de preselección en la evaluación de protones versus fotones: en una experiencia clínica de 141 pacientes en 70 (50%) los criterios de selección identificaban claramente la superioridad de proton- terapia. En cáncer de orofaringe la comparativa entre protones IMPT (46 pacientes) y fotones VMAT (259 pacientes) como componente radioterápico ha sido evaluada retrospectivamente, con diferencias signif- icativas en toxicidad aguda y necesidad de soporte (17). En el cáncer de nasofaringe la comparación de 4 estudios comparativos entre IMRT y protonterapia, han identificado resultados similares en parámetros oncológicos, pero diferencia significativamente inferiores en la necesidad de sondas de alimentación para soporte (22% vs 61% p .001) y de mucositis (G2 46% vs 70%, G3 11% vs 76%, P .0002) (18). Cáncer de próstata El cáncer de próstata es la neoplasia que más pacientes ha tratado la protonterapia (más de 3000 casos registrados en la literatura). Los resultados comparativos entre fotones y protones se han desarrollado, por extenso, en una publicación previa (Anales de la Real Academia Nacional de Medicina. Tomo CXXXIII. Cuaderno segundo, páginas 545 a 577). La experiencia más numerosa comparativa publicada (605 pacientes de alto riesgo), se basa en un registro multiinstitucional prospectivo de protonterapia: PBS 54%, mediana de dosis 79,2 Gy, 41% T2, Gleason 4 49%, mediana de PSA pretratamiento 9, mediana de IPSS 6, deprivación androgénica 63%, irradiación ganglionar 58%, mediana de seguimiento 22 meses. Describe toxicidad aguda grado 2: gastrointestinal (5%) y genitourinaria (21%). La disfunción eréctil fue de grado 2 (48%) y 3 (8%) (19). En los últimos 5 años se publica evidencia sobre hipofraccionamiento extremo (279 pacientes, 36.25 GyE en 5 fracciones, IMPT), con excelentes resultados en control bioquímico a los 5 años en riesgo bajo, favorable e intermedio-alto riego: supervivencia libre de enfermedad de 96.9%, 91.7% y 83.5% respectivamente (20). El estudio aleato- rizado de la Clínica Mayo comparando hipofrac- cionamiento extremo de 38 Gy en 5 fracciones (49 pacientes) con 79.2 Gy (44 833 pacientes), la tolerancia aguda (evaluación cada 3 meses durante el primer año) no mostró diferencias significativas entre función urinaria, sexual e intestinal. No se observaron eventos grado 3. El índice asociado de eventos en el estudio de la asociación americana de urología AUA fue diferente a los 12 meses (8 vs 5 pacientes)(21). Existen estudios aleatorizados en marcha con reclutamiento multiinstitucional. El proyecto del grupo danés PROstate PROTON Trial 1 ( NCT05350475) , compara fotones y protones en alto riesgo con necesidad de irradiación pélvica. El grupo de la Universidad de Florida ha registrado el estudio Prospective Comparative Study of Outcomes with Proton and Photon Radiation in Prostate Cancer (COMPPARE; NCT03561220) que pretende reclutar 1,500 pacientes por brazo. Finalmente, con el liderazgo del grupo de Massachussets General Hospital se ha registrado el estudio multiinstitu-