Anales de la RANM

240 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 PROTONTERAPIA CLÍNICA 2030 Calvo Manuel FA, et al. An RANM. 2023;140(03): 233 - 251 cional norteamericano Proton Therapy vs. IMRT for Low or Intermediate Risk Prostate Cancer (PARTIQoL NCT01617161) con objetivos adicion- ales de estudiar elementos de calidad de vida y coste- eficiencia entre modalidades tecnológicas. Cáncer de esófago El cáncer de esófago localizado sorprende como la enfermedad mejor estudiada en experiencias de grupos expertos (singularmente el MD Anderson) y con mejor calidad de evidencia publicada, siempre con factores favorables al uso de protonterapia. Es la primera enfermedad oncológica en la que un grupo cooperativo (NRG Oncology) publica resultados de un estudio aleatorizado (NRG-GI006) en una enfermedad que requiere radio-quimioterapia intensiva y opcionalmente cirugía programada (22). Los resultados describen que 145 pacientes aleatori- zados y 107 evaluados. La mediana de seguimiento fue de 44 meses. Se realizaron 51 esofaguectomías (30 tratados con IMRT, 21 con protonterapia, el 80% de éstos se trataron con haces pasivos de proton- terapia). La tasa total de toxicidad (evaluada en 11 efectos adversos analizados prospectivamente) fue 2,3 veces superior en pacientes tratados con IMRT y las complicaciones postoperatorias registradas fue 7,6 veces superior en pacientes tratados con IMRT. Estos datos condicionaron suspender el reclutam- iento de pacientes precozmente. Los datos de supervivencia global (44%) y libre de enfermedad (50%) a 3 años fueron similares entre grupos. Se concluye la protonterapia reduce significativamente la toxicidad aguda grave, dato no registrado con esta contundencia previamente. En la práctica clínica debe considerarse esta opción para pacientes frágiles con oportunidad de tratami- ento radical. Las experiencias expertas con análisis retrospectivos han comunicado impacto en la supervivencia favorable a radio-quimioterapia con protones comparada con fotones en pacientes tratados sin cirugía. En la experiencia del MD Anderson Cancer Center (23) en el periodo 2007 a 2014 se trataron 343 pacientes (132 protonterapia; 211 IMRT) observando mejoría significativa a favor de proton- terapia en supervivencia global (p = 0.011), libre de progresión (p=0.001), libre de metástasis a distancia (p=0.031) y marginal en el control loco-regional de la enfermedad (p=0.075; favorable en el análisis multivariante p= 0.041). El subgrupo de pacientes estadio III se beneficiaba especialmente de protonter- apia en los parámetros de control oncológico a 5 años: supervivencia global (34,6 vs 25.0%, p=0.038) y libre de enfermedad (33.5 vs 13.2%, p=0.005). El modelo de cáncer de esófago localizado ha sido de especial valor para identificar la contribución clínica de la protonterapia en la minimización de dos formas de toxicidad con impacto en la supervivencia: la linfopenia extrema por irradi- ación de sangre circulante y la toxicidad cardiaca grave (inducida con dosis bajas o intermedia en el uso de fotones). La predicción de linfopenia grado 4 mediante un nomograma fue validada en 860 pacientes tratados con protones o fotones como componente radioterápico (37% desarrollaron linfopenia grado 4). En tratamiento trimodal, la toxicidad cardiaca ha sido analizada en una cohorte de 465 pacientes consecutivos (94% adenocarcinomas, 96% estadios II-III, 60% con factores de riesgo cardiovascular) tratados con radioterapia conformada tridimensional (38%), IMRT (41%) o protones (20%). La dosis cardiaca V30 Gy se asoció a incremento de efectos adversos en análisis multivariante. El riesgo de toxicidad cardiaca fue de 5%, 10% y 15% cuando la dosis cardiaca V30 Gy alcanzaba 14%, 20% y 30%, respectivamente. Cada incremento en 10% de dosis V30 Gy se correspondía con un incremento del riesgo relativo de toxicidad cardiaca del 24% (24). Finalmente, en 2023 se publica una revisión sistemática de 23 estudios (periodo 2000 – 2020) que confirma que tanto la toxicidad cardiaca (eventos graves grado 3, 0-13% en protones, 7-30% en fotones) como la incidencia de linfopenia severa son significativamente inferiores en los pacientes tratados con protonterapia. La supervivencia es superior en el grupo de protonterapia (estadís- ticamente significativa en 1 / 7 estudios) (25). La evidencia disponible en términos de protección de eventos cardiovasculares graves y linfopenia severa, con impacto en supervivencia y coste- eficiencia, debe promover considerar el cáncer de esófago, en el futuro inmediato, candidato a irradiación a la categoría de indicación recomen- dada, especialmente en pacientes frágiles ( medical necesity de la ASTRO). El criterio de recomendación como mejor opción dosimétrica con impacto clínico ya demostrado y comunicado es compartido por los subcomités de cáncer torácico y gastro-intestinal de expertos de PTCOG. Carcinoma no microcítico de pulmón El cáncer de pulmón es una de las causas más frecuentes de fallecimiento por cáncer en el mundo. La terapia con protones tiene un gran potencial en esta patología buscando un mejor índice terapéu- tico que la radioterapia convencional: se sigue identificando muerte tardía frecuente por causas no oncológicas. Los datos generados hasta 2015 han sido desarrollados, por extenso, en una publicación previa (Anales de la Real Academia Nacional de Medicina. Tomo CXXXIII. Cuaderno segundo, páginas 545 a 577). En la enfermedad localmente avanzada, están comunicadas la factibilidad técnica, tolerancia y datos preliminares evolutivos favorables. Actualmente está en marcha un ensayo clínico aleatorizado fase IIII (RTOG 1308) que compara, en pacientes con CNMP estadios II-III inoperables, radioterapia 3D con fotones versus radioterapia con protones (70 Gy) concurrente con quimioterapia. Sus resultados no estarán disponibles hasta 2024 (20 años después del inicio de reclutamiento, NTC01993810). Utilizando haces pasivos de protones se han descrito resultados favorables respecto a los datos históricos de fotones. La exposición cardiaca a irradiación fue significativamente inferior en pacientes tratados con protonterapia.