Anales de la RANM

245 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 PROTONTERAPIA CLÍNICA 2030 Calvo Manuel FA, et al. An RANM. 2023;140(03): 233 - 251 términos de exacto-precisión aporta valor en salud, minimizando los efectos secundarios que generan discapacidad y atención sociosanitaria añadida. Es curioso que en el nivel ético de la valoración de estudios comparativos no se incluya el diferencial de sufrimiento físico y moral como elementos de valor en salud psíquica. Los estudios aleatorizados propuestos con tecnología de protones y registrados en clinicaltrials. gov comparan mayoritariamente tratamiento con protonterapia y métodos avanzados de radioterapia precisa con fotones (IMRT o VMAT) investigando tolerancia clínica y patrón oncológico evolutivo. Las enfermedades mejor estudiadas son cáncer de cabeza y cuello (8), pulmón (7), hepatocarcinoma (6), próstata (4), mama (4), esófago (4), gliomas (2), condrosarcoma (1) (Tabla 1). Análisis de coste-eficiencia En el periodo de transición de una tecnología radioterápica con beneficios dosimétricos probados e incremento de la inversión y coste por operatividad, existe un lapso en el que solo los resultados clínicos favorables de forma sostenida mantienen la viabilidad de este tipo de proyectos de promoción de la salud. Una reciente revisión sistemática analizado coste y coste-efectividad en protonterapia (41) concluye que existen indicaciones con beneficio probado o potencial en protonterapia en términos de coste-eficacia. De 18 estudios analizados publicados en el periodo 2000-2015 se consideró una indicación con coste-eficiencia probada la irradiación de tumores pediátricos cerebrales y potencialmente coste-eficiente el cáncer de mama, el cáncer no microcítico de pulmón avanzado y el cáncer de cabeza y cuello (disminución de toxicidad aguda y crónica). Se consideró la protonterapia subóptima desde el punto de vista de coste-eficiencia comparado con otras alternativas radioterápicas técnicas en cáncer de próstata y pulmón precoces. Curiosamente el melanoma uveal, que acumula la mayor experiencia en protonterapia en cáncer humano, se estima que su coste-eficiencia es similar a la enucleación o la braquiterapia. Los estudios de coste-eficacia tienen limitaciones metodológicas inherentes a los sistemas sanitarios y de financiación de la salud, la medida de los costes reales por modelos incompletos (costes indirectos no evaluados), escasez de datos macro/ microeconómicos y cambio del valor del dinero en el tiempo. “Costicidad” El coste de la toxicidad inducida por tratamientos multimodales oncológicos (“ costicity ”) parece una propuesta de estimación utópica. Sin embargo, se factura cada día en los consumos de recursos de los procesos asistenciales de cada paciente. Supone un elemento de gasto de gran magnitud que esta infravalorado en los análisis sociosani- tarios de procesos asistenciales en enfermedades graves y abordaje multidisciplinar. Esta limitado por las particularidades de financiación de los sistemas sanitarios nacionales. Los componentes de gasto más significativos inducidos por el secundarismo por tratamientos en los tejidos normales, su proceso de soporte, su cuidado en la reversibilidad y la atención a las secuelas tardías sintomáticas e incapacitantes. Existen aproxima- ciones pormenorizadas a la evaluación de coste efectividad de protonterapia en cáncer de cabeza y cuello. La protonterapia, como modalidad que mediante beneficio dosimétrico puede minimizar la toxicidad aguda y crónica en tratamientos intensivos, introduce un modelo de análisis metodológico comparativo sofisticado, con criterio 360, es decir niveles de gasto interdisciplinares nano-micro-meso-macroscópico (42). Beneficio sintomático (atoxicidad o diferencial inferior de toxicidad entre modalidades de tratamiento), impacta en coste e impacta en menor sufrimiento (un valor en alza en la búsqueda de implementar humanización en la medicina de precisión). 4. Horizonte global 2030: propuestas para la democratización de la protonterapia La protonterapia en 2023 es una actividad de países con alto desarrollo económico y social: no hay instala- ciones operativas en práctica clínica en Centro- Sudamérica, continente Australiano, Africano, ni Oriente Medio. Es minoritaria en Asia, salvo Japón y Corea. Sin embargo, en los países prósperos es competitiva y rápidamente emergente: más de 128 Centros activos (46 en EE.UU) y adicionalmente 38 centros de protonterapia en construcción y 29 en planificación entre ellos están los 10 próximos previstos en el sistema público de salud español. La expresión “democratizar la protonterapia” tiene su origen (comunicada en 2022) en la iniciativa del Instituto Nacional del Cáncer Norteamericano denominada Cancer Moonshot. (43). Otras iniciativas promueven sinergias entre Agencias de Salud y organismos internacionales transcontinentales (América, Europa y África). La mirada a la promoción de la protonterapia esta puesta en el medio y largo plazo e indicadores de valor sociosanitario como el disability-adjusted-life- years (DALYs). El efecto favorable de tratamiento menos tóxico es potencialmente superior en países en desarrollo con estructura demográfica piramidal. Se estima que el cáncer en Nigeria generó en 2019 entre 2-5 millones de DALYs, asociados a una pérdida económica de 5-6 billones de US$. Entre otras propuestas brillantes se reconocen como elementos de avanzar en la democratización la miniaturización tecnológica (sistemas gantry-less ), la promoción masiva de el hipofraccionamiento en práctica clínica y los modelos de selección de paciente basados en criterios de valor sociosanitario (44).