Anales de la RANM

265 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 INSUFICIENCIA TRICUSPIDE Zamorano Gómez JL An RANM. 2023;140(03): 264 - 269 ANATOMÍA DE LA VÁLVULA TRICÚSPIDE La válvula tricúspide está compuesta generalmente por tres velos tricúspides: el velo anterior que es el de mayor tamaño y movilidad, el velo posterior (situado anatómicamente en una posición más inferior) que puede tener varios festones, y el velo septal que habitualmente es de menor tamaño y tiene menor movilidad. La válvula en sí es parte de una estructura compleja que también incluye las cuerdas tendinosas, habitualmente dos músculos papilares y el miocardio auricular y ventricular derechos. La válvula tricúspide es la válvula cardiaca de mayor superficie (de 7 a 9 cm 2 ). Se sitúa en una posición más anterior y apical dentro del corazón, entre la aurícula derecha (AD) y el ventrículo derecho (VD)(1,2). El anillo tricúspideo tiene una forma elíptica y no plana en individuos sanos. La parte posteroseptal es la "más baja" (hacia el vértice del ventrículo derecho) y la parte anteroseptal es la "más alta", más cerca del tracto de salida del ventrículo derecho y de la válvula aórtica. Con la presencia de Insuficiencia tricúspide (IT), el anillo se vuelve plano, dilatán- dose principalmente en dirección septal-lateral, lo que da como resultado una forma más circular. Cuanto más grave es la regurgitación, más plano y circular se vuelve el anillo tricúspide. El anillo septal está relativamente a salvo de la dilatación, ya que es parte del esqueleto fibroso y del tabique. El correcto funcionamiento de la tricúspide depende de la integridad de sus principales componentes que son los velos tricúspides, las cuerdas tendinosas, los músculos papilares y el anillo tricúspide (encontrán- dose la AD y el VD anclados al mismo) (3). El anillo tiene una estrecha relación con dos estruc- turas importantes que pueden lesionarse al realizar una cirugía. El haz de His cruza el segmento septal del anillo tricúspide aproximadamente a 5 mm de la comisura anteroseptal. En este punto, el haz perfora el tabique membranoso en dirección posterior para alcanzar la cresta del tabique muscular. La arteria coronaria derecha discurre por el surco auriculo- ventricular, a unos pocos milímetros del segmento descendente (posterior) del anillo tricúspide (3). En cuanto a los músculos papilares, el músculo papilar anterior habitualmente da cuerdas a los velos anterior y posterior, y el músculo papilar posterior a los velos septal y posterior. El músculo papilar septal puede ser pequeño, múltiple o incluso ausente, pudiendo surgir las cuerdas directamente desde la pared septal hasta el velo anterior y septal. También puede haber cuerdas tendinosas accesorias que van desde la valva septal a la banda moderadora o a la pared libre del VD. El anillo tricúspide es una estructura dinámica que se modifica a lo largo del ciclo cardiaco, la cantidad de tejido fibroso que lo compone es menor a nivel de su pared libre. Tiene forma de D, con un segmento en forma de C a nivel de la pared libre de la aurícula y VD y otro más recto próximo al septo. La válvula tricús- pide se encuentra en íntima relación estructuras anatómicas como el seno coronario o la arteria coronaria derecha. INSUFICIENCIA TRICÚSPIDE. CONCEPTO. La insuficiencia tricúspide (IT) se produce cuando la válvula tricúspide no se cierre de forma correcta durante la sístole ventricular, dando lugar a la regurgitación de sangre hacia la AD. Durante años no se ha dado importancia a la presencia de IT, pero en la actualidad sabemos que la presencia de una IT significativa se asociada con elevada morbi-mortalidad. Además, su prevalencia está aumentado debido al envejecimiento de la población, la elevada incidencia de fibrilación auricular (FA) y la supervivencia de pacientes que en el pasado fueron sometidos a intervención valvular izquierda (4). Los datos limitados disponibles sobre la historia natural de la IT primaria sugieren que la IT grave tiene un mal pronóstico, incluso si puede ser bien tolerada funcionalmente durante años. En cuanto a la insuficiencia valvular izquierda, puede producirse una carga prolongada de sobrecarga de volumen. en disfunción ventri- cular y daño miocárdico irreversible. La válvula tricúspide inestable (clásicamente asociada con IT grave) se asocia con una menor supervivencia y un mayor riesgo de insuficiencia cardiaca. La IT secundaria puede disminuir o desaparecer a medida que mejora la insuficiencia del VD, tras el tratamiento de la causa etiológica. Sin embargo, la IT puede persistir incluso después de una correc- ción exitosa de las lesiones del lado izquierdo. Predecir la evolución de la IT funcional tras el tratamiento quirúrgico de la valvulopatía mitral sigue siendo difícil. La hipertensión pulmonar, el aumento de la presión y la dimensión del VD, la función reducida del VD, la FA, los cables del marcapasos y la gravedad de la deformación de la válvula tricúspide (diámetro del anillo tricús- pide, altura de coaptación) son factores de riesgo importantes para la persistencia o el empeora- miento tardío de la IT (5). ETIOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA TRICÚSPIDE La insuficiencia tricuspídea (IT) puede ser consecuencia de una patología primaria (orgánica) de las valvas valvulares o, más comúnmente, como consecuencia secundaria (funcional) de la dilata- ción del ventrículo derecho y del anillo tricúspide en el contexto de hipertensión pulmonar e insufi- ciencia ventricular derecha (6). En el mundo no desarrollado, la fiebre reumática sigue siendo la causa más frecuente de enfermedad de la válvula tricúspide, lo que provoca cicatriza- ción de las valvas y/o cuerdas tendinosas, con la consiguiente restricción de la movilidad de las valvas. Las lesiones combinadas estenóticas y regurgitantes de diversos grados de severidad son las más comunes (a menudo en asociación con enfermedad de la válvula mitral) siendo la estenosis tricuspídea aislada o la IT pura son raras.