Anales de la RANM

266 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 INSUFICIENCIA TRICUSPIDE Zamorano Gómez JL An RANM. 2023;140(03): 264 - 269 La IT primaria puede tener una base congénita, ya sea como una lesión aislada o en asociación con defectos del canal auriculoventricular, aneurismas del tabique ventricular o un componente de la anomalía de Ebstein. El prolapso de la válvula tricúspide como resultado del cambio mixomatoso de las valvas de la válvula y las cuerdas tendinosas es relativamente inusual y a menudo se asocia con cambios similares que afectan la válvula mitral y con defectos del tabique interauricular. La IT primaria es una manifestación común del síndrome carcinoide en la que se depositan placas carcinoides fibrosas de color blanco en el endocardio de las cúspides valvulares y las cámaras cardíacas, y en la íntima de las grandes venas y el seno coronario. Estos tienen propensión a las superficies ventri- culares de la válvula tricúspide, lo que resulta en adherencia a la pared libre del ventrículo derecho y a IT. Otras causas adquiridas comunes de IT primaria son la endocarditis infecciosa (observada con mayor frecuencia en drogadictos intrave- nosos con infección estafilocócica o en pacientes con marcapasos o cables del dispositivo en el lado derecho), traumatismos directos o no penetrantes. Las causas más raras incluyen fármacos (metiser- gidas), tumores cardíacos (particularmente mixoma auricular derecho), fibrosis endomiocár- dica y el lupus eritematoso sistémico (7). La IT secundaria se puede observar en pacientes con hipertensión ventricular derecha secundaria a cualquier forma de enfermedad vascular cardíaca o pulmonar y refleja la presencia y gravedad de la insuficiencia ventricular derecha. Las causas más comunes son la valvulopatía izquierda (general- mente mitral) operada o no operada, el infarto del ventrículo derecho (secundario a cardio- patía isquémica) y las miocardiopatías asi como la hipertensión pulmonar que surge como patología primaria o como consecuencia secundaria de una cardiopatía congénita o enfermedad pulmonar grave. Recientemente se ha descrito una nueva clasifica- ción de la IT que permite simplificar y unificar lo previamente descrita. Clasifica la IT en primaria cuando la afectación se encuentra a nivel de la estruc- tura de la válvula tricúspide (en torno al 10-15% de los casos), secundaria cuando la morfología de la válvula tricúspide es normal pero existe dilatación anular o tethering valvuar (en torno al 80% de los casos). Esta insuficiencia secundaria se divide así mismo en atrial o ventricular. Una tercera categoría de IT es la asociada a dispositivos intracardiaco (en torno al 5% de los casos) (8). La IT relacionada con dispositivos cardíacos incluyen los Defibriladores (DAI), Resincroniza- dores (CRT) así como marcapasos cardíacos con o sin cables. Los DAI transvenosos, los dispositivos CRT y los marcapasos generalmente se implantan con un cable que cruza la válvula y se ancla en el VD. Múltiples informes han descrito interferen- cias entre los cables y el aparato de tricúspideo, lo que provoca que el propio marcapasos produzca IT o, más raramente, provoque una estenosis tricus- pídea. Si bien en muchos pacientes coexisten dispositivos (CIED) e IT (IT asociada a CIED), se debe asumir una relación causal cuando aparece o empeora una IT preexistente de cualquier grado después de la inserción del cable ventricular en comparación con un estudio ecocardiográfico basal adquirido cerca de la implantación. En ausencia de una ecocardiografía inicial, la demostración de la interacción entre el cable fijo y la valva, posible- mente incluyendo la remodelación fibrótica de la valva afecta, también es suficiente para diagnos- ticar IT relacionada con dispositivos (9). La TI asociada al implante de dispositivos es un problema frecuente tras la implantación. En 1974, una autopsia reveló por primera vez una IT relacio- nada con el cable debido a la perforación de la valva anterior tricúspidea con posterior hospitali- zación por insuficiencia cardíaca. En 1980, Gibson et al. describieron un caso de sospecha de IT aguda relacionada con marcapasos que se asumió fue causada por la interferencia del cable con la coaptación normal de la valva y se asoció con un nuevo soplo sistólico; se retiró el cable y se reposi- cionó uno nuevo con resolución del soplo. Desde entonces, debido a la heterogeneidad de la metodo- logía de investigación y de la población analizada, los estudios han reportado una prevalencia extrema- damente variable de IT asociada a marcapasos que oscila entre el 7% y el 30% de los pacientes. Es importante destacar que en la literatura se han utilizado diferentes técnicas ecocardiográficas (la IT relacionada con dispositivos es más difícil de diagnosticar mediante ecocardiografía), diversas definiciones de IT postprocedimiento "significa- tiva" y métodos de clasificación de IT inconsis- tentes. En varios de estos informes no se realizó una evaluación específica del mecanismo de la IT y en muchos de ellos faltaba la ecocardiografía transtorácica previa al procedimiento para evaluar la gravedad inicial de la IT (10,11). En un reciente estudio de cohorte prospectivo multicéntrico español a gran escala, la IT relacio- nada con marcapasos representó el 5% de todos los casos de IT grave. En un metanálisis, Tatum R et al. informaron que la colocación de cables DAI y marcapasos se asocia con un empeoramiento de la IT después del procedimiento en aproximada- mente el 20% de los pacientes con una tasa total de IT al menos moderada en el 41% de los pacientes en un período de seguimiento medio de 7,5 meses. Riesenhuber et al informaron un mayor riesgo de desarrollo de IT en pacientes con VD dilatado sometidos a implantación de marcapasos y confir- maron una supervivencia reducida en pacientes con IT de nueva aparición (5). DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA TRICÚSPIDE La IT se evalúa más comúnmente mediante ecocar- diografía transtorácica. Esta modalidad está ampliamente disponible, tiene una alta resolu- ción temporal y proporciona pistas importantes