Anales de la RANM

268 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 INSUFICIENCIA TRICUSPIDE Zamorano Gómez JL An RANM. 2023;140(03): 264 - 269 TRATAMIENTO El tratamiento actual para la insuficiencia tricus- pídea (IT) consiste principalmente en un tratami- ento médico óptimo que incluye principalmente diuréticos o cirugía. Sin embargo, la mortalidad quirúrgica de las intervenciones aisladas de la válvula tricúspide sigue siendo más alta que la de cualquier otra cirugía valvular única. A pesar del bajo riesgo de reparación tricuspídea adicional en el momento de la cirugía de la enfermedad del lado izquierdo y la recomendación actual de las guías de intervenir con dilatación anular incluso en ausencia de IT grave, la cirugía combinada de las válvulas cardíacas izquierda y derecha sigue estando infrau- tilizada. Además, a medida que se tratan más enfermedades de la válvula izquierda con terapias transcatéter, el impacto negativo de la IT en la supervivencia de estos pacientes ha subrayado la importancia de desarrollar soluciones transcatéter para la IT (16,17). El tratamiento de la válvula tricúspide se puede realizar con diferentes enfoques quirúrgicos e intervencionistas. La elección entre las diferentes opciones debe depender del mecanismo subyacente de la regurgitación y de las condiciones del paciente y la etiología de la enfermedad. Las condiciones clínicas están influyendo en la elección entre soluciones quirúrgicas e intervencionistas. La evaluación anatomo-funcional de la válvula tricús- pide cobra primordial importancia para elegir entre reemplazo o reparación. En pacientes con una anatomía adecuada para la reparación, los detalles de la anatomía y la función de los componentes de la válvula pueden influir en la estrategia de reparación y las técnicas utilizadas(18). La evaluación del mecanismo de regurgitación es fundamental a la hora de establecer la estrategia terapéutica. En el caso de la IT funcional, los componentes principales de la regurgitación valvular son la dilatación anular y el anclaje de las valvas. Según la disfunción más prevalente, se utilizarán una o más acciones correctivas para restablecer la competencia valvular. El reemplazo valvular se prefiere en pacientes en los que la disfunción o la distorsión geométrica del aparato es más avanzada y se prevé que la reparación valvular será ineficiente o poco duradera. En pacientes de bajo riesgo, la cirugía sigue siendo el tratamiento de referencia de la insuficiencia tricus- pídea funcional. Cuando se realiza en pacientes sin comorbilidades y con función ventricular derecha conservada y sin insuficiencia orgánica, la cirugía se asocia con baja morbilidad, mortalidad y resultados duraderos. La anuloplastia es el tratamiento más común, sin embargo, se ha asociado con fracaso en caso de anclaje de las valvas y disfunción/remodelación del ventrículo derecho. En este caso, se utilizan procedi- mientos adicionales (como el aumento de valvas) para mejorar la durabilidad a corto y largo plazo. La reparación de anomalías congénitas complejas (p. ej., anomalía de Ebstein) o IT por endocarditis solo es posible con un abordaje quirúrgico. Dado el alto perfil de riesgo de las reintervenciones, a menudo se prefiere una solución definitiva, aunque las nuevas soluciones intervencionistas pueden influir en la elección en el futuro (19). En cuanto a la técnica quirúrgica, la anulop- lastia es clave para la cirugía de la IT. Se observan mejores resultados a largo plazo con los anillos protésicos que con la anuloplastia con sutura, siendo la incidencia de IT residual, respectiva- mente, del 10% frente al 20-35% a los 5 años. La experiencia actual favorece el uso de la anuloplastia con anillo para los casos graves relacionados con la IT. Cuando la válvula tricúspide está significativa- mente deformada, pueden ser útiles los procedimi- entos complementarios de la válvula tricúspide con el objetivo de reducir la IT postoperatoria residual. En formas más avanzadas de anclaje y dilatación del VD, se debe considerar el reemplazo valvular. Actualmente se prefiere el uso de bioprótesis grandes en lugar de válvulas mecánicas. La reintervención de la válvula tricúspide en casos de IT persistente después de la cirugía de la válvula mitral conlleva un alto riesgo, principalmente debido a la condición clínica del paciente (incluyendo la edad y el número de intervenciones cardíacas previas) y puede tener malos resultados a largo plazo relacionados con la presencia de disfunción irrever- sible del VD antes de la reoperación. Mas recientemente los procedimientos percutáneos en el tratamiento de la IT se están abriendo paso. La imagen es la piedra angular de todas las decisiones relacionadas con los procedimientos intervencio- nistas, particularmente en caso de reparación. En este caso, la intervención se dirige a la lesión culpable con un único dispositivo que actúa sobre un único elemento disfuncional, frente a la cirugía en la que son habituales los procedimientos combinados. En la última década se han introducido una gran cantidad de dispositivos para imitar cualquier procedimiento quirúrgico mediante un catéter. La mayoría de los procedimientos aún están en investigación, mientras que algunos enfoques intervencionistas se están volviendo muy comunes. La mayor experiencia está relacionada con la reparación transcatéter de borde a borde (TEER) utilizando los sistemas MitraClip o Pascal. La mayoría de los pacientes pueden tratarse mediante el método TEER; sin embargo, los primeros datos muestran que los pacientes con anillo dilatado y grandes espacios de coaptación, así como los pacientes con IT torrencial, no son buenos candidatos. Algunos dispositivos de anuloplastia están disponibles y podrían usarse como procedi- miento independiente en pacientes con dilatación anular. Los principales factores relacionados con el éxito del procedimiento son el tamaño del anillo, la ausencia de movimiento restringido de las valvas y la distancia del anillo a la arteria coronaria derecha (evaluada mediante tomografía computarizada). En teoría, la anuloplastia y TEER podrían usarse en combinación de manera similar al abordaje quirúr- gico de la anuloplastia. En pacientes con gran distor- sión geométrica de los componentes valvulares y del ventrículo derecho, el reemplazo valvular percutáneo es una opción aún en su fase inicial,