Anales de la RANM

299 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 NERVIO MASETÉRICO VS. NERVIO HIPOGLOSO Henares Á, et al. An RANM. 2023;140(03): 298 - 304 tiempo transcurrido desde la lesión nerviosa, pero también de otros factores como la edad del paciente, el tiempo de evolución, el fenotipo facial o las preferencias del cirujano (3). DESCRIPCIÓN DE LAS TÉCNICAS. DISCUSIÓN Las técnicas de neurorrafia e injerto nervioso son una parte esencial de la cirugía rehabilitadora de la parálisis facial. Está indicado realizar una neuror- rafia del nervio facial cuando existe una pérdida completa de la función del nervio facial, ya sea por discontinuidad anatómica o por degeneración neural irreversible, y existan tubos neurales distales competentes. También está indicada cuando la musculatura facial no se encuentre atrofiada (tiempo de evolución menor de 2 años, sobre todo en hombres (4)) y no exista ninguna posibilidad de recuperación espontánea (5–7). La neurorrafia puede ser directa, siendo este el escenario ideal, o, en el caso de que exista un defecto nervioso, mediante la interposición de un injerto nervioso procedente del nervio sural o del nervio auricular mayor (8). Igualmente, puede emplearse el injerto nervioso de facial cruzado (INFC) procedente del lado sano de la cara (9). Las transferencias nerviosas, por otra parte, se realizan en los casos de daño irreversible del nervio facial y, en ellas, se utilizan otros nervios motores ipsilaterales como nervios donantes. El objetivo es restaurar, en la medida de lo posible, el movimiento voluntario del lado afecto (7). Estas técnicas se emplean cuando se desestima la utilización de un INFC (5). Se han utilizado principalmente como nervios donantes el hipogloso (XII) y el masetérico, rama motora del trigémino (V 3 ). En la situaciones en que es previsible que podría producirse una atrofia de la musculatura paralizada, se ha descrito la combinación de las técnicas de transposición nerviosa con el INFC en el conocido como principio de “niñera” o “canguro” ( baby-sitter ) empleando la transposición parcial del nervio hipogloso (10). Cuando la parálisis facial es de larga evolución (más de 2 años), las transferencias nerviosas no están indicadas debido a que existe una atrofia del lado paralizado, resultado de la pérdida de placas motoras viables y de la fibrosis de los tubos neurales distales (4,11). En estos casos la indicación es reconstruir la unidad neuromuscular completa. Para ello, se pueden emplear transferencias musculares regionales o transferencias musculares libres microquirúrgicas para suplir la acción del músculo cigomático mayor en la producción de la sonrisa (12). Uno de los trasplantes musculares más empleados es el de músculo gracilis (6), cuya neurotización puede provenir del nervio facial del lado de la parálisis, el INFC o nervios motores de la vecindad como el hipogloso o el masetérico. En los casos de parálisis faciales incompletas, en los que persiste simetría en reposo pero un déficit de arrastre comisural (13), la selección de la técnica quirúrgica es un desafío dentro de la cirugía de la parálisis facial, ya que se debe restaurar lo que falta sin causar daño a lo que ya se ha recuperado. Las opciones que se han planteado han sido la transfer- encia del nervio hipogloso al facial con injertos nerviosos, la transposición del nervio masetérico al nervio facial, transferencias musculares libres y la transposición del músculo temporal (13–16). Tanto en los casos en los que es de elección una transposición nerviosa como en aquellos en los que se realiza un trasplante muscular, existe la discusión de qué nervio donante es mejor emplear, siendo la disyuntiva esencial entre el hipogloso y el masetérico. Trasferencia nerviosa de hipogloso La primera descripción de una coaptación hipogloso-facial fue realizada en 1903 por el cirujano alemán Werner Körte, llevándola a cabo en un paciente con resección del hueso temporal secundaria a una osteomielitis (17). La siguiente descripción en la literatura la realiza el británico Sir Percy W. Sargent en 1912, llevando a cabo cuatro coaptaciones nerviosas (18). Sin embargo, no es hasta los años 60 con Tavernier y Daum (1961) y con Hansen y Hermann (1967) cuando vuelve a retomarse esta técnica quirúrgica, teniendo su auge en los años 70 con autores como Evans (19) o Conley (20). En esta época se expande el uso del hipogloso y acaba sustituyendo y desterrando históricamente a otros nervios donantes como el espinal accesorio (XI) o el frénico por su morbilidad y movimientos en masa inasumibles (21). Las funciones naturales del nervio hipogloso (masticación, deglución y fonación) le hacen producir impulsos fuertes y dominantes, lo que permite su empleo para la reinervación facial. Es capaz de conseguir movimientos faciales efectivos (1) sin afectar severamente a la protrusión lingual o sin causar atrofia significativa de dicho órgano muscular (22). A través de una incisión preauricular en el lado paralizado, se eleva un colgajo facial disecando en el plano superior al sistema músculo-aponeurótico superficial (SMAS) hasta el margen anterior de la glándula parótida, donde se localiza el tronco cigomático-facial. Para localizar el nervio hipogloso, se realiza una incisión de 1-2 cm paralela al borde inferior mandibular. Se retraen la glándula submax- ilar y el tendón del músculo digástrico, visuali- zando el nervio. Habitualmente, se emplea el nervio sural como injerto, con una longitud que oscila entre los 6 hasta los 10 cm, aproximadamente. Este injerto nervioso se interpone entre el hipogloso y el tronco cigomático del facial, utilizando un tenotomo para introducirlo a través de un túnel subcutáneo. Cuando se lleva a cabo la técnica del hemihipo- gloso para disminuir la morbilidad, un tercio de su diámetro es seccionado y coaptado de forma latero- terminal al injerto de sural (22). El cabo distal del injerto se coapta de manera termino-terminal al tronco cigomático del facial.