Anales de la RANM

302 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 NERVIO MASETÉRICO VS. NERVIO HIPOGLOSO Henares Á, et al. An RANM. 2023;140(03): 298 - 304 solo parcial si se escoge una de sus ramas (36). En cualquier caso, aunque se deprivase por completo de estímulo nervioso, el efecto en la masticación es apenas imperceptible y raramente los pacientes, por no decir nunca, se han quejado de ello en nuestra experiencia (15,33). Numerosos autores han descrito buenos resultados funcionales y estéticos con ambos nervios, y es cierto que sacrificando solo parcialmente el hipogloso se minimiza su morbilidad (6). Sin embargo, existen diferencias estadísticamente y clínicamente signif- icativas entre la simetría postoperatoria medida objetivamente en favor del masetérico, con un mayor desplazamiento de la comisura oral y también de la velocidad de contracción comisural (22) (Figura 2). Esto se debe probablemente a que su fuerza de tracción es mayor. Además, el movimiento con el masetérico para provocar una sonrisa suele ser más natural que el movimiento lingual (37). En parálisis incompletas, la reanimación puede ser lograda satisfactoriamente y sin diferen- cias comparativas con el INCF (38), añadiendo la ventaja de que puede ser llevada a cabo en un solo procedimiento o tiempo quirúrgicos y de que los pacientes han mostrado una mayor satisfacción (6). Un aspecto importante que se debe tener presente en la reanimación de la parálisis facial es precisa- mente tratar de conseguir el mejor resultado funcional y estético posible, pero con una morbil- idad mínima de la zona donante, independiente- mente de la técnica empleada. Así, con el maseté- rico se evita la necesidad de extraer un injerto nervioso que sí ocurre con la transposición del hipogloso. Además, con la interposición de un injerto, las fibras de regeneración deben cruzar dos regiones de coaptación más la longitud del propio injerto. Comparativamente, con la transferencia directa de masetérico las fibras de regeneración únicamente deben atravesar la propia coaptación. Este hecho se traslada clínicamente a un tiempo de inicio del movimiento significativamente menor con la técnica de masetérico (62 días de media frente a 136 días con el hipogloso) (22). La principal desventaja del empleo de un nervio motor como podría ser el masetérico para la reanimación facial son los problemas de disociación y espontaneidad. No obstante, el nervio maseté- rico, además de proporcionar una sonrisa fuerte o eficaz, es capaz de restablecer también una sonrisa espontánea hasta en el 89% de los pacientes (33,39,40). Esto se puede corresponder, por un lado, con la demostrada existencia en voluntarios sanos de solapamiento cortical entre las áreas cerebrales correspondientes a la sonrisa y al movimiento del apretado de dientes (41). Apoyando este hallazgo, se ha visto que en pacientes operados de parálisis facial empleando una mioplastia de elongación de músculo temporal, el cual está inervado por otra rama motora del nervio mandibular (V 3 ), dichas áreas del córtex correspondientes a la sonrisa y al apretado de dientes se tornan en una tras la cirugía (42). Por otro lado, existe una importante coacti- vación del músculo masetérico y del cigomático mayor, sugiriendo esto también que el masetérico podría ser preferible a otros nervios no faciales como el hipogloso (43), cuyo núcleo se encuentra, además, más alejado del facial que el del V par, como ya se ha mencionado previamente. La proximidad de los centros corticales es un importante factor a través del cual se ha hipotetizado que podría haber una adaptación cerebral mediante la reorga- nización de conexiones nerviosas horizontales latentes del VII al V par craneal. Esto se manife- staría en respuesta al estímulo del aprendizaje obtenido gracias a la rehabilitación posterior a la cirugía (40,44), como se puede ver en la figura 3. Figura 3. Representación esquemática basada en la probable adaptación cortical mediante la reorganización de las conexiones horizontales entre el VII y el V par craneal. A: se muestran las vías de conducción normales de los V y VII pares craneales. Sus centros corticales controlan la inervación de los músculos masetero y del músculo cigomático ma- yor. Puede verse, asimismo, la mayor cercanía en el córtex motor entre los centros del V y VII pares, frente a la mayor distancia del centro cortical del XII par. B: la conducción del nervio facial se ve interrumpida en la parálisis facial, causando paresia de la musculatura facial que inerva. C: se muestra una reconstrucción de la parálisis mediante el empleo de trasplante muscular de gracilis inervado con el nervio masetérico. Tras un periodo de recuperación y reha- bilitación, el centro cortical del facial controla parcialmente al centro cortical del V par, hipotéticamente, gracias a la activación de conexiones horizontales latentes.