Anales de la RANM

42 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 NUEVOS TIEMPOS PARA EL APRENDIZAJE DE LA CIRUGÍA Rodríguez Montes JA An RANM. 2024;141(01): 40 - 44 (3). El patrón germano consistía en ser asistente del jefe durante muchos años en una clínica quirúrgica universitaria hasta lograr el puesto de primer ayudante del profesor, posición en la que permanecían más años, hasta alcanzar una jefatura en una universidad menor u optaban por la práctica privada. Una de las grandes contribu- ciones de Halsted fue hacer del residente o del jefe de residentes, y no del profesor, el centro de atención. Mientras que en el modelo alemán todas las actividades recaían en el profesor, en el sistema de Halsted estaban enfocadas hacia el residente; el jefe de residentes era el responsable de todos los pacientes y quien realizaba la mayoría de las operaciones. En particular, del modelo alemán asumía la integración de las ciencias básicas y de las prácticas, la formación clínica, la presencia de profesores a tiempo completo y la competitividad. Sin embargo, a diferencia del modelo alemán; Halsted proponía más práctica clínica, menor dedicación a las ciencias básicas y más responsa- bilidad y autoridad en el residente. Halsted realizó muchas aportaciones originales a la cirugía, por las que es conocido como "el padre de la cirugía norteamericana"; sin embargo, para muchos su mayor contribución se produjo en el campo educativo (1,4), aunque solo publicó un artículo al respecto (5) donde expone su programa de residencia. El tiempo medio de aprendizaje para alcanzar el puesto de jefe de residentes en su hospital era de ocho años con dedicación a tiempo completo: seis años como assistant y dos años como house surgeon, sin garantía de progre- sión (4). La supervisión la realizaba un residente superior en lugar del profesor y a medida que los residentes adquirían más experiencia, asumían mayor responsabilidad e independencia. Además, se esperaba de ellos que realizaran investiga- ción. Había una estructura piramidal y una intensa competencia por avanzar al nivel superior. Ningún interno estaba casado y ningún residente se casaba hasta finalizar su formación. Las frases más citadas en Hopkins eran: “viaja más rápido quien viaja solo” y “la medicina es una amante que requiere atención las 24 horas del día” (6). Aunque el modelo halstediano era muy rígido y severo, logró excelentes resultados y ha sido la base de los programas formativos de excelencia vigentes con pocas modificaciones conceptuales (7), aunque se han añadido algunas otras modali- dades de enseñanza. No obstante, todo el conjunto sigue basado en el principio see one, do one, teach one (observarlo, hacerlo, enseñarlo). El exitoso sistema MIR español, implantado en 1976, es una extrapolación del modelo norteamericano de “aprender trabajando” (8, 9). Por otra parte, aunque la diéresis, exéresis y síntesis siguen siendo los elementos básicos del oficio, las nuevas tecnologías aplicadas en cirugía, como la cirugía mínimamente invasiva (cirugía laparos- cópica, endoscópica, endoluminal) y la cirugía asistida por robots han cambiado definitivamente la forma en que muchas operaciones eran efectuadas, constituyéndose en la vanguardia de una nueva era de la cirugía. El advenimiento y desarrollo de la realidad virtual y de la simulación como modalidades para la educación y entrenamiento en cirugía han afectado a la práctica quirúrgica actual en una forma cuyo futuro puede ser difícil de predecir. Aquel que realiza una técnica cien veces al año, la hará mejor que aquel que la hace diez y aunque generalmente la práctica y la experiencia hacen la perfección en la cirugía “algunos cirujanos pueden repetir cien veces el mismo error y a eso lo llaman experiencia” (Charles Horace Mayo, 1926). Una técnica quirúrgica correcta requiere práctica, constancia y diligencia, objetivo alcanzable con la praxis de la misma en el animal de laboratorio, ya que los aspectos puramente técnicos tienen mucho en común. Sin embargo, por imperativo ético- legal (10, 11) y otros factores, en muchos casos el empleo de animales solo con fines de adiestra- miento quirúrgico puede y debe ser sustituido por el uso de simuladores siguiendo los princi- pios pedagógicos del aprendizaje motor de Fitts y Posner: etapa cognitiva, etapa integrativa y etapa autónoma (12). MODALIDADES DE APRENDIZAJE El informe To err is human, publicado en 1999, estimaba en casi 100.000 las muertes anuales ocurridas en hospitales de EEUU debido a errores en la práctica clínica (13). El Informe planteó la necesidad de intentar evitar estos errores mejorando la formación de los profesionales, y concluía que las organizaciones de asistencia sanitaria deberían establecer programas de formación empleando métodos probados, entre ellos la simulación. Desde entonces varias organizaciones, incluida la OMS (14, 15), han elaborado guías para implantar la cultura de la seguridad en la práctica clínica y se han hecho grandes esfuerzos para mejorar el aprendi- zaje de los cirujanos; entre otros, el desarrollo de laboratorios para el entrenamiento en las nuevas tecnologías mediante modalidades de aprendizaje diferentes a las clásicas, entre las que se incluyen la simulación (animal, sintética, computacional), modelos animales y cadavéricos, métodos informá- ticos y técnicas de realidad virtual. Los modelos animales y cadavéricos son los que presentan mayor semejanza con la realidad. Pueden ser inanimados (cadáveres y órganos) y animados (animales vivos); estos últimos, aunque están disponibles, son costosos, y al igual que los inanimados, necesitan unidades especiales y, en el caso de cadáveres, autorización legal para su uso docente. ¿Qué se requiere para implantar un programa de aprendizaje por simulación? Además de un presupuesto económico, se requiere un espacio físico adecuado, personal administra- tivo, instructores y profesores en número y nivel