Anales de la RANM

79 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 MASTITIS GRANULOMATOSA Oprisan A, et al. An RANM. 2024;141(01): 77 - 80 DISCUSIÓN La mastitis granulomatosa es una entidad benigna poco frecuente diagnosticándose en el 0,44-1,6% de todas las biopsias de mama basándose en criterios patológicos y citológicos. (4) De etiología descono- cida y difícil diagnóstico por su similitud con el cáncer de mama, o por la histología, con enferme- dades inflamatorias granulomatosas. (5,6,7) La etiología de la mastitis granulomatosa aún no se ha aclarado, por lo que la mayoría de los casos continúan siendo etiquetados como "idiopá- ticos", careciendo de una patogénesis específica. En la actualidad, existen tres hipótesis responsa- bles de la patogénesis en la mayoría de los casos de mastitis granulomatosa: autoinmunidad, infección y trastornos hormonales. Además, la deficiencia de antitripsina, anticonceptivos orales (ACO), el tabaquismo, la lactancia materna y el embarazo se consideran todos factores predispo- nentes potenciales. Sin embargo, los diferentes mecanismos patogénicos no son necesaria- mente independientes; con frecuencia hay más de un mecanismo y factor patogénico que contri- buyen. (4) Esta inflamación perilobular con los granulomas adyacentes, sugieren que la reacción sea producida por células o sustancias excretadas por las células lobulares, sin haberse identificado un antígeno específico. (2) Esta teoría sobre la patogenia de la enfermedad podría estar relacio- nada con los cambios estructurales y funcionales propios del periodo de lactancia materno y una extravasación de las secreciones lácteas desde los lobulillos, provocando estos granulomas como reacción ante cuerpo extraño. (8) Altos niveles de estrógenos y/o progesterona (ya sea a través del embarazo o el uso exógeno) y niveles elevados de prolactina se han postulado en la patogénesis de la mastitis granulomatosa, ya que algunos estudios describen una asociación estadísticamente signifi- cativa entre antecedentes de embarazo y lactancia materna con la recurrencia de la MG. (1, 9) Otro factor posiblemente relacionado con el aumento de estrógenos es la obesidad, ya que la síntesis de tejido adiposo con la formación de estrógenos podría establecerse como un factor de riesgo añadido. Esta patología muestra gran variabilidad en su expresión clínica, manifestándose sobre todo como mastitis, fistulas o nódulos. La expresión clínica más frecuentemente observada es la aparición de un nódulo de consistencia dura en cualquier locali- zación de la mama, las dos zonas más frecuen- temente reportadas son el área subareolar y el cuadrante superoexterno de la mama. (2,4) La forma de presentación suele ser unilaterial con inflamación cutánea y que se puede abscesificar, fistulizar y supurar de forma crónica. (6) Aunque se han observado casos de bilateralidad, esta es poco frecuente, dándose en menos de un 10% en ciertos estudios. (1) Debido a la afectación del tejido mamario y los cambios en la piel asociados con la mastitis granulomatosa, el diagnóstico diferencial con el cáncer de mama inflamatorio puede ser difícil, incluso con el uso de mamografía, ecografía, resonancia magnética y otros métodos de imagen. Por lo tanto, dado que la mastitis granuloma- tosa es rara y las manifestaciones clínicas no son específicas, se requieren estudios de imagen e histopatología para un diagnóstico definitivo. (4) Este diagnóstico histiopatológico se debe realizar con biopsias abiertas, ya que las PAAF tienen muy baja sensibilidad, siendo positivas en un 20% de las mastitis granulomatosas. (4) Clínicamente el diagnóstico es por exclusión de otras enfermedades, encontrando reacción inflamatoria granulomatosa, células gigantes multinucleadas de Langhans y linfocitos en los lobulillos. Se puede observar también necrosis grasa y acúmulos de polimorfonucleares formando abscesos que llevan a la fibrosis con distorsión de la arquitectura lobulillar produciendo atrofia y degeneración del epitelio, así como dilata- ción de los conductos mamarios. Otros hallazgos inusuales son la metaplasia escamosa de los conductos mamarios y abscesos de gran tamaño. Las tinciones y cultivos para bacterias, hongos y organismos ácido-alcohol resistentes son típica- mente negativas. (6) No hay consenso sobre el tratamiento óptimo para la mastitis granulomatosa. Idealmente, se debería seguir un enfoque multidisciplinario para considerar los pros y los contras de cada tratamiento, con múltiples posibilidades que incluyen observación, antibióticos, cirugía o terapia farmacológica (corticosteroides e inmunosupresores). Puede evolucionar hacia una enfermedad crónica en hasta la mitad de los casos. La escisión completa ha sido gradual- mente aceptada como el método principal de tratamiento inicial. Otras indicaciones potenciales para la intervención quirúrgica incluyen la biopsia diagnóstica, el drenaje de abscesos y la extirpación de fístulas complejas. (4) Según el tamaño de la lesión, aconsejando la resección completa. Por reacciones secundarias a los esteroides y frecuentes recaídas después de su descenso y suspensión se emplea metotrexato o azatioprina como «ahorradores» esteroideos y así mantener la remisión de la mastitis.(6) La combinación de metotrexato con corticoes- teroides ha mostrado resultados favorables en pacientes que no consideran la cirugía como primera opción, pese a esto, existe la posibilidad de una recurrencia o cronificación de la inflama- ción que únicamente se resuelve con una cirugía de mastectomía total. (5) DECLARACIÓN DE TRANSPARENCIA Los autores/as de este artículo declaran no tener ningún tipo de conflicto de intereses respecto a lo expuesto en el presente trabajo.