Anales de la RANM

148 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 EVOLUCIÓN DE LA INSUFICIENCIA TRICÚSPIDE Arteagoitia Bolumburu A An RANM. 2024;141(02): 146 - 154 demostrado que el aumento en un grado en la gravedad en dicha clasificación está relacionado con peor pronóstico de los pacientes (8). Sin embargo, la IT, a diferencia de otras enferme- dades valvulares, no presenta un patrón de evolución lineal. Se trata de una enfermedad muy dependiente del estado hemodinámico y situación congestiva del paciente, pudiendo presentar incluso mejoría de la gravedad durante el periodo de seguimiento (9). Sin embargo, la mayoría de estudios publicados hasta la fecha se han realizado de manera retrospectiva, siendo un diseño poco sensible para la detección de pacientes que han presentado mejoría del grado de IT durante el seguimiento. Eso supone una limitación importante en el análisis fiable de la evolución natural de esta enfermedad. Por ello, las actuales guías de práctica clínica sobre el manejo de enfermedad valvular no establecen un protocolo estructurado de seguimiento de los pacientes con IT al menos moderada, dificul- tando su adecuado seguimiento (10). Todo ello conlleva a que gran parte de los pacientes sean diagnosticados de esta enfermedad en estadios muy avanzados, con signos y síntomas de insuficiencia cardiaca crónica de ventrículo derecho (VD) como la ascitis, edema de miembros inferiores, además de anorexia y astenia (11). Por ello, nos encontramos a pacientes con alta carga de comorbilidad y alteraciones hemodinámicas como HTP o disfunción de VD en el momento del diagnóstico; hallazgos que ensombrecen el pronóstico de esta enfermedad. El desconocimiento de la historia natural de la IT sigue suponiendo un reto para el adecuado seguimiento y tratamiento de esta enfermedad valvular, sin que existan datos firmes sobre el adecuado manejo terapéutico de estos pacientes (12). Por ello, es muy importante analizar el patrón de evolución de esta valvulopatía; siendo especialmente interesante el análisis de los factores implicados en la progresión de la enfermedad y su verdadera velocidad de progre- sión. PROGRESIÓN DE LA INSUFICIENCIA TRICÚSPIDE El impacto de la IT al menos moderada como factor independiente de mortalidad ha sido amplia- mente ratificado por estudios previos. Como ya se ha señalado, el efecto clínico deletéreo de esta valvulopatía se ha observado tanto en pacientes con IT aislada como en pacientes con IT secundaria a dilatación o disfunción de VD, la llamada IT secundaria ventricular, siendo este segundo grupo de peor pronóstico (13). Sin embargo, poco se ha estudiado la evolución de la gravedad de la IT a lo largo del tiempo y sus implicaciones pronósticas. Hasta la fecha se han publicado tres estudios que han estudiado la progresión de la IT y su impacto en la supervivencia de los pacientes. El primero de dichos estudios es el publicado por Prihadi et al. en el año 2018 (14). Se trata de un estudio realizado en un único centro de Países Bajos en el que se siguió retrospectivamente a una cohorte de 1000 pacientes con el diagnóstico de IT moderada a grave en el estudio ecocardiográ- fico inicial. Posteriormente analizaron de manera retrospectiva el tiempo transcurrido desde algún estudio ecocardiográfico de dichos pacientes con IT mínima o leve; dividiendo a los pacientes en cuartiles según el intervalo de tiempo transcu- rrido entre los estudios ecocardiográficos. Dicho estudio se centró en determinar la velocidad de progresión de IT moderada o de mayor gravedad y sus implicaciones pronósticas. Se observó que los pacientes con desarrollo de IT precoz (≤1,2 años) presentaban mayor mortalidad que el resto de grupos; además, el desarrollo más precoz de IT al menos moderada estaba relacionado con aumento de mortalidad global (HR: 1,09; IC: 1,06-1,11; p<0,001). Posteriormente, Mutlak et al. publicaron un estudio retrospectivo de 1552 p acientes con IT mínima o leve y estudiaron la progresión a IT moderada a grave en dicha cohorte(15). Durante una mediana de seguimiento de 38 meses el 18,8% de la cohorte presentó progresión de la IT. En dicho estudio, se observó que la progresión de la IT estaba determi- nada por factores relacionados con el aumento de presiones de llenado de cavidades izquierdas, como la presión arterial pulmonar (PAP) o dilata- ción de aurícula izquierda, la fibrilación auricular (FA) y la edad. El último estudio publicado en el año 2021 por Bannehr et al. estudió a 1650 pacientes consecu- tivos sometidos a estudios ecocardiográficos por cualquier causa (16). La distribución de la enfermedad valvular en dicha cohorte fue la siguiente: sin IT el 14,1%; leve en el 63,8%; moderada en el 17,4% y grave en el 4,7%. Durante un seguimiento medio de 1090 días, el 28,4% de los pacientes presentaron progresión de la enfermedad valvular. Además de la IT inicial, los pacientes que mostraron progresión de IT presentaron mayor mortalidad (HR: 1,44; 95% CI: 1,11-1,81; p=0,006). Recientemente nuestro grupo ha analizado la historia natural de esta enfermedad (17). Para ello, realizamos un estudio prospectivo multicén- trico con un registro en el que se incluyeron 1442 pacientes. Con una mediana de seguimiento de 2,3 años, 181 pacientes (19%) presentaron progresión de la enfermedad valvular, mientras que 361 pacientes (38%) presentaron regresión de la misma y un 43% de los pacientes permaneció estable ( Figura 1 ). Los pacientes con IT moderada presentaron una velocidad de progresión de la enfermedad de 4,9%, 10,1%, y 24,8% al año, dos años y tres años de seguimiento respectivamente ( Figura 2 ). Durante el seguimiento fallecieron 105 pacientes (11,1%), siendo por causa cardio- vascular en 36 de ellos (3,8%). Además, el 22,2% de los pacientes fueron hospitalizados por