Anales de la RANM

151 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 EVOLUCIÓN DE LA INSUFICIENCIA TRICÚSPIDE Arteagoitia Bolumburu A An RANM. 2024;141(02): 146 - 154 a patologías cardiacas izquierdas crónicas que generan retrógradamente al remodelado vascular pulmonar) o postcapilar. La HTP prolongada induce un remodelado maladaptativo en el VD, afectando principalmente la pared anterolateral a nivel medio ventricular. Debido a esta deformación de la pared anterola- teral, el músculo papilar anterior se desplaza a una posición más caudal, lo que lleva posteriormente a la restricción de las valvas de la válvula tricús- pide. A medida que la IT empeora, el VD se dilata más y presenta mayor disfunción, lo que lleva a un aumento en la presión diastólica del VD y un desplazamiento del septo interventricular hacia el VI. Como resultado de la interdependencia ventri- cular, este desplazamiento puede comprimir el VI, aumentando la presión diastólica del mismo, exacer- bando la HTP y contribuyendo a un mayor remode- lado maladaptativo del VD. Además, el desplaza- miento de los músculos papilares y la restricción de las valvas de la válvula tricúspide pueden aumentar con el desplazamiento del septo interventricular, creando un círculo vicioso de “insuficiencia tricús- pide generada por insuficiencia tricúspide”(22). Las implicaciones pronósticas negativas de la HTP y la disfunción del VD en pacientes con insufi- ciencia tricúspide han sido ampliamente documen- tadas en la literatura (23, 24). De manera similar, se ha demostrado que los pacientes con HTP o disfunción de VD acompañadas de IT moderada o de mayor gravedad presentan una mayor mortalidad (25). Dichos hallazgos confirman la interacción existente entre la hemodinámica del corazón izquierdo, vascularización pulmonar, VD y válvula tricúspide. Por ello, la correcta valoración de la HTP y de la función ventricular resulta imprescindible para el adecuado manejo de estos pacientes (9). En los últimos años, se han propuesto diferentes parámetros ecocardiográficos que relacionan la función del VD con la presión sistólica pulmonar, lo que se ha denominado el acoplamiento ventrículo-arterial. Si bien existen diferentes métodos y parámetros para su análisis, el valor de mayor validación en la actualidad es el calculado mediante el cociente de la función de VD mediante TAPSE y la presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) en mmHg estimada por el gradiente tricúspide. La alteración de dicho valor, ha demostrado un peor pronóstico en los pacientes con IT secundaria, además de conferir peor pronóstico a los pacientes con HTP (26, 27). Siguiendo con los cambios fisiopatológicos subyacentes a la progresión de la IT, los pacientes con IT basales más graves presentan mayores volúmenes de aurícula izquierda y menores volúmenes de VI (17). Además, los pacientes con progresión de IT presentan basalmente menores volúmenes de VI y mayor FEVI (15). Los pacientes con progre- sión de IT van a presentar una mayor dilatación de dichas cavidades durante el seguimiento, además de deterioro de la función del VI (17). Todo ello es consistente con los hallazgos recientes en la comprensión de la IC con FEVI preservada como factor con influencia tanto en la gravedad como en la progresión de la IT (28–30). REGRESIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD VALVULAR Como en toda enfermedad valvular, el tratamiento de la IT se basa en la disminución de la gravedad y regresión de la misma, intentando modificar de esta manera el curso natural de la enfermedad, siendo la intervención valvular el tratamiento de elección. Sin embargo, en el caso de la IT, las guías de práctica clínica únicamente otorgan la clase de recomendación I con nivel de evidencia C a la cirugía de la válvula tricúspide en pacientes con IT grave primaria o secundaria que vayan a ser sometidos a cirugía valvular izquierda (10, 31). Este grado de recomendación se basa en el efecto beneficioso sobre el remodelado de VD y mejoría clínica descrita en dichos pacientes (32). Respecto a la indicación de cirugía de la IT aislada, las guías de práctica clínica difieren. Las guías europeas extienden la clase de recomendación I y nivel de evidencia C a pacientes con IT aislada grave sintomática que no presenten disfunción grave de VD o HTP grave (31). Mientras tanto, las guías americanas dan una clase de recomendación IIa y nivel de evidencia C a la cirugía de estos pacientes (10). Esta diferencia en la indicación quirúrgica está basada en la alta mortalidad intrahospitalaria descrita en pacientes sometidos a cirugía valvular tricúspide, estimada en un 10-12 % debido a la alta carga de comorbilidad y estadios avanzados de la enfermedad en el momento de la intervención (33). Sin embargo, registros más actuales del año 2019 con pacientes que cumplían criterios de inclusión más estrictos reportan una mortalidad quirúrgica del 3,1%; lo que supondría una menor mortalidad comparada con el tratamiento médico. Esta mejoría en la supervivencia puede ser debido a que se ha demostrado que factores como la disfunción del VD, la sintomatología derivada de la misma y la etiología ventricular de la IT están relacionadas con una mayor mortalidad perioperatoria (23,35). En el extremo opuesto, el tratamiento médico de la IT se basa en el manejo de la conges- tión e intentar enlentecer el deterioro del VD mediante el uso de diuréticos (IIa) (31). En pacientes con IT secundaria, el tratamiento tiene como pilar fundamental tratar la enfermedad primaria subyacente: el bloqueo neurohormonal en los pacientes con insuficiencia cardiaca con FEVI reducida, los vasodilatadores pulmonares en pacientes con HTP o el control del ritmo en pacientes con FA . Sin embargo, ninguna de estas terapias ha demostrado a día de hoy modificar la historia natural de la enfermedad y no debería retrasar la intervención valvular (36) Por ello, nos encontramos ante un escenario clínico difícil: pacientes en estadios muy avanzados de la enfermedad y alto riesgo quirúrgico en los que el