Anales de la RANM

160 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 OBESIDADES INFANTILES: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Martos-Moreno GA, et al. An RANM. 2024;141(02): 155 - 163 el menor coste económico y en tiempo de estudio ofrecido por las técnicas de secuenciación masiva. El segundo, es inherente al planteamiento de la indicación de realización de estudios moleculares en la obesidad como en cualquier otra enfermedad infantil de posible base genética. La indicación del estudio molecular debe susten- tarse, en la mayor medida posible, en datos sugerentes derivados de la historia clínica y la exploración física del paciente, así como de la edad de instauración de la obesidad, su ritmo de progresión y las características acompañantes que presente. Por lo tanto, no solo no está indicada, sino que no existe base científica alguna para avalar la indicación de estudios moleculares en todos los pacientes afectos de obesidad ya que su rendimiento, en la mayor parte de los casos, será pobre y, antes bien, puede ofrecer hallazgos de difícil interpreta- ción para el profesional y que pueden desorientar a los familiares y al paciente. Por el contrario, en pacientes con alta sospecha de alteración molecular subyacente puede ser necesaria la indicación de pruebas más complejas, que incluyen la realiza- ción de estudios de secuenciación del exoma o del genoma en trío (interpretados con los de ambos progenitores) con el fin de identificar la etiología subyacente de la obesidad del paciente. 2.2) Tratamiento de las obesidades pediátricas: El tratamiento de la obesidad en el niño y adoles- cente continúa actualmente sustentado en la planifi- cación de un programa de reorganización de los hábitos alimentarios y de actividad física, basados en el abordaje comportamental o conductual, como elemento prioritario para la obtención y preserva- ción de una reducción ponderal significativa(3,4), aun cuando las agencias reguladoras de medica- mentos tanto europea ( EMA, European Medicines Agency ) como norteamericana ( FDA, Food & Drug Administration ) han aprobado el empleo de agentes farmacológicos ya en edad pediátrica, si bien los principios activos aprobados por ambas agencias en edad pediátrica no son exactamente superponi- bles. Así, la creciente prevalencia de fenotipos extremos de obesidad en edades tempranas de la vida, la limitada adherencia al seguimiento de los pacientes y el exiguo éxito terapéutico del tratamiento conser- vador(31), han conducido a postular la necesidad de extender la indicación del tratamiento farmacoló- gico e incluso la indicación del tratamiento quirúr- gico (tradicionalmente restringida a la adoles- cencia tardía), a rangos etarios inferiores(4,32). No obstante lo anterior, se insiste sobre la necesidad de que el empleo de estos tratamientos se vea necesa- riamente acompañado de una reorganización estructurada de la alimentación y la actividad física del paciente y no se empleen nunca como medida terapéutica única, pues es previsible la ausencia de resultado beneficioso en el corto y medio plazo(4). Entre los agentes farmacológicos disponibles para el tratamiento de la obesidad, en general, podríamos diferenciar dos tipos: tratamientos específicos (basados en diagnósticos confirmados y, por lo tanto, cuya aplicación está restringida a un número limitado de pacientes afectos de obesidad en el contexto de dichas enfermedades, fundamen- talmente relacionadas con la alteración de la señalización de la vía leptina-melanocortina) y tratamientos no específicos (aplicables a pacientes afectos de obesidad sin un diagnóstico etiológico específico). Entre los tratamientos específicos se contaría la leptina recombinante humana en el caso de la deficiencia de leptina(33) ( metreleptina , si bien son los síndromes afectos de síndromes lipodis- tróficos y no la deficiencia de leptina la indica- ción aceptada por las agencias reguladoras para su empleo) y la setmelanotida en el caso de la deficiencia de receptor de leptina, POMC o PCSK1 causadas por mutaciones bialélicas en sus genes codificantes que ocasionen pérdida de función (en estos casos, además de específicos, estos tratamientos se podrían considerar etiológicos, pues restablecen un defecto subyacente), así como en pacientes afectos del síndrome de Bardet-Biedl. Entre los tratamientos no específicos, se encuen- tran los fármacos análogos al GLP-1 (glucagon like peptide [péptido similar a glucagón]), fundamen- talmente liraglutida y semaglutida , designados por la revista Science como avance científico más importante del año 2023 y cuya seguridad y eficacia en la reducción del peso en este rango etario ha sido objeto de recientes metaanálisis en los que se postula su potencial efecto beneficioso en reducción de IMC, así como los efectos secunda- rios principalmente digestivos (ambos con gran variabilidad entre individuos)(34). En mayo de 2024, la Agencia Europea del Medica- mento (EMA) aprueba exclusivamente el empleo de tres fármacos para el tratamiento de la obesidad en pacientes menores de 18 años en nuestro medio; a saber: 1. Setmelanotida (fármaco agonista del receptor MC4R): Con indicación aceptada en pacientes mayores de 6 años con mutaciones bialélicas con pérdida de función en los genes LEPR, POMC y PCSK1 (35) y en el síndrome de Bardet-Biedl(36) en administración única diaria por vía subcutánea. 2. Liraglutida (fármaco análogo al péptido similar al glucagón número 1, GLP1): En pacientes mayores de 12 años en administración única diaria por vía subcutánea(37). 3. Semaglutida (fármaco análogo a GLP1), en pacientes mayores de 12 años de edad en adminis- tración semanal por vía subcutánea(38). En cambio, la EMA no confiere hasta la fecha indicación en pacientes menores de 18 años de edad a la combinación de fentermina/topiramato en pacientes pediátricos (aprobada por la FDA en EEUU desde julio 2022 en pacientes mayores de 12 años)(39), ni al empleo de orlistat, también