Anales de la RANM

233 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 ACTUALIZACIÓN DE ANTICOAGULACIÓN EN FIBRILACIÓN ARTICULAR Antoñana Ugalde S, et al. An RANM. 2024;141(03): 232 - 2 42 La fibrilación auricular (FA) es una de las arritmias supraventriculares más prevalentes en la sociedad actual en las que se produce una pérdida de la contrac- ción auricular efectiva. En Europa, la prevalencia de FA en población mayor de 55 años se estimaba en 8.8 millones (IC al 95% 6.5–12.3 millones) en el año 2010 y se espera que aumente hasta los 17.9 millones en el año 2060 (IC al 95% 13.6–23.7 millones) (1) debido principalmente al envejecimiento natural de la población. Desde el punto de vista electrocardio- gráfico se define como intervalos RR irregularmente irregulares (cuando la conducción auriculoventri- cular no se encuentra afectada) con ausencia de una onda P reproducible. Existen diferentes clasifica- ciones de la FA que se utilizan en la práctica clínica diaria (2). Atendiendo al patrón temporal de la misma, clasificamos la FA en paroxística, permanente o persistente tal y como se detalla: • Fibrilación auricular paroxística: FA que termina espontáneamente o con intervención externa en un periodo máximo de 7 días. • Fibrilación auricular persistente: FA sostenida más allá de 7 días, incluidos episodios que han requerido cardioversión (eléctrica o farmaco- lógica) pasados 7 días. • Fibrilación auricular permanente: Aquella FA en la que no perseguimos mantener el ritmo sinusal, es decir, en estrategia de control de frecuencia después de una decisión compar- tida entre el paciente y el clínico. Se trata de una arritmia con una importante morbilidad asociada. Aproximadamente el 50% de los pacientes con FA desarrollan insuficiencia cardiaca y su presencia confiere un aumento significativo en el riesgo absoluto de padecer un ictus cardioembólico (3.6 eventos/1000 partici- pantes/año) (3). También se ha relacionado con la incidencia de embolismos sistémicos en territorio arterial (también están descritos los venosos) y con el desarrollo de cardiopatía isquémica, teniendo estos pacientes una mortalidad por causa cardio- vascular mayor. La FA representa, en definitiva, un problema de salud pública cuya prevalencia se espera que crezca exponencialmente en los próximos años. Las últimas guías de práctica clínica abogan por un manejo holístico, agresivo y temprano de todas las comorbilidades que aglutinan estos pacientes y que se relacionan con el desarrollo de FA. Proponen el marco de evaluación “AF-CARE” para este propósito (Atrial Fibrillation – C: comorbilidades y manejo de los factores de riesgo, -A: evitar (por el término anglosajón avoid) el ictus y los fenómenos tromboembólicos, -R: reducir los síntomas mediante control de ritmo y/o frecuencia, -E: evaluación dinámica en el seguimiento) (2). El objetivo del presente documento es revisar las últimas novedades en el campo de la anticoagu- lación y la fibrilación auricular como parte del manejo multidisciplinar que debemos ofrecer a estos pacientes. 1.Anticoagulación sí, pero ¿a quién? La fibrilación auricular, independientemente de su clasificación temporal (paroxística, persis- tente o permanente), es un factor de riesgo para fenómenos tromboembólicos, entre los que destaca el ictus isquémico. Las principales guías cientí- ficas nos recomiendan iniciar tratamiento con anticoagulación oral en aquellos pacientes con FA y riesgo cardioembólico elevado. Identificar a estos pacientes puede ser complicado, y se han desarro- llado escalas de riesgo con una capacidad predic- tiva hasta la fecha modesta (4,5) . En este sentido podemos diferenciar tres subgrupos de pacientes por sus características epidemiológicas: • Pacientes con miocardiopatía hipertrófica y pacientes con amiloidosis cardiaca; una vez desarrollan FA, deben anticoagularse indepen- dientemente de la puntuación en estas escalas. • Pacientes con estenosis mitral reumática moderada-severa. Al igual que los anteriores, se anticoagulan una vez el paciente desarrolla FA. A diferencia de los previos, en estos no deben utilizarse anticoagulantes orales de acción directa por los motivos detallados en el apartado 2 de esta revisión. Dentro de este grupo, también incluimos a los pacientes portadores de prótesis valvular mecánicas, con indicación de anticoagulación crónica por el mero hecho de ser portadores de una prótesis mecánica. Por lo tanto, el desarrollo de FA no presenta un cambio sustancial respecto a la anticoagulación. • Pacientes que no aplican para los dos grupos anteriores (la mayoría) y para los que se evalúa el riesgo cardioembólico en función de escalas que comentaremos a continuación. La primera de ellas fue la escala de riesgo de la cohorte Framingham, publicada en el año 1998, pero existen muchas otras descritas en la litera- tura (CHADS2, CHADS2 modificado, ATRIA, GARFIELD-AF, The ABC stroke risk score etc.). Estas escalas clásicas no contemplan paráme- tros como el cáncer, la dilatación auricular, la enfermedad renal crónica, el tabaco, la hiperli- pidemia o los niveles séricos de troponina o péptidos natriuréticos (BNP), que se han relacio- nado posteriormente con un aumento del riesgo embólico en pacientes con FA (6,7,8, 9). En Europa, la escala de riesgo más empleada es la escala CHA2DS2–VASc, que tiene en cuenta la presencia de insuficiencia cardiaca congestiva, la edad > 75 años (2 puntos), la diabetes mellitus (DM), el antecedente de ictus previo, accidente isquémico transitorio (AIT) o fenómeno tromboembólico (2 puntos), la enfermedad vascular ateroesclerótica, la edad entre 65 y 74 años y el sexo femenino. Una de las principales novedades en lo que respecta la anticoagulación en la FA es el papel que juega el sexo en la escala predictora de riesgo. Hasta la fecha, el sexo femenino tenía el mismo peso que