Anales de la RANM

44 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 LINFOMA NO HODGKIN FOLICULAR Fernández-Rañada de la Gándara JM An RANM. 2025;142(01): 41 - 50 Habitualmente no muestran CD23. Son siempre CD5 negativos salvo casos excepcionales. La tinción citoplasmática de Bcl2 en el LF clásico es positiva, en contraste a otros linfomas foliculares como el cutáneo, el infantil y el grado 3b. El típico marcador cromosómico del LF clásico es la t(14;18) que aparece en el 85% de los pacientes (8). Se trata de una traslocación entre el brazo largo del cromosoma 18, lugar del oncogen Bcl2 y uno de los 3 lugares del gen de las inmunog- lobulinas. Frecuentemente la traslocación ocurre con el gen de las cadenas pesadas situado en el cromosoma 14, resultando entonces la t(14;18). En algunas ocasiones la traslocación ocurre con el gen de la cadena Kappa situado en el cromosoma 2 resultando entonces la t(2;18) y a veces con el gen de las cadenas Lambda, situado en el cromosoma 22 resultando la t(18;22). La consecuencia de estas traslocaciones es un alto nivel de la proteína bcl2, que produce una resistencia a la apoptosis, es decir, a la muerte celular programada. La t(14,18) no es especí- fica del LF y puede observarse en otros linfomas, en casos de hiperplasia folicular reactiva y en algún ganglio de sujetos aparentemente normales que nunca o muy excepcionalmente desarrollan linfoma. Algunos casos de LF muestran anomalías en el cromosoma 3 afectando al bcl6. El reorde- namiento bcl6 es más frecuente en pacientes con LF de grado histológico 3b. Algunos matices en la evaluación del enfermo diagnosticado de LF Como es lógico, la historia clínica, la exploración física, los datos hematológicos, bioquímicos, inmunológicos, serológicos, y la beta-2 microglo- bulina, forman parte estándar de la evaluación del paciente. ¿Es necesaria la práctica sistemática de la biopsia de la médula ósea, como se ha venido haciendo hasta épocas recientes? La médula ósea está involucrada en la enfermedad en el 70-80% de los casos, pero su valor clínico es muy limitado (9,10). Por un lado no contribuye al pronóstico, ni tampoco a la respuesta al tratamiento en el 99% de los casos y también por el motivo de la mayor sensibilidad de la inmunoterapia con monoclo- nales anti-CD20 para eliminar la enfermedad en la médula ósea. Por ello, la práctica rutinaria de la biopsia de médula ósea es innecesaria y solo debe de realizarse en casos sospechosos de padecer LF estadio clínico I definido por PET-TAC. En esta situación sí es relevante el resultado de la biopsia medular, ya que los estadios clínicos I “auténticos” por PET-TAC y biopsia de médula ósea son potencialmente curables en un 50-70% de casos mediante la radioterapia en campo afecto. Otra indicación de la práctica de biopsia de médula ósea es el estudio de las citopenias, que bien pueden deberse a infiltración o alternati- vamente a hiperesplenismo o ser de patogenia autoinmune. ¿Se debe practicar TAC o PET-TAC para el estadiaje o el control evolutivo del paciente con LF? (11,12) Si clínicamente el paciente puede ser candidato a encontrarse en estadio clínico I, el PET-TAC es imprescindible como método conjuntamente con la biopsia de médula ósea para tratar de asegurar con los mejores medios, que el paciente se encuentra en dicho estadío. Si el enfermo se presenta como es habitual en el 70-80% de los casos en estadíos avanzados, se debe de practicar TAC, no solo en la evaluación sino en los futuros controles evolutivos. Si existe sospecha de transformación, que ocurre a un ritmo de 2% anual y se detecta en una alta proporción de casos en estudios de necropsia, es relevante la práctica del PET-TAC, porque al reflejar un cambio claro en la actividad metabó- lica celular del tumor, contribuye con otros datos tal como síntomas sistémicos, crecimiento rápido ganglionar, afectación extraganglionar, incremento de la LDH, a la sospecha clínica de transformación a célula grande que debe de verificarse mediante nueva biopsia ganglionar. El diagnóstico diferencial debe de realizarse fundamentalmente con la hiperplasia folicular reactiva, el linfoma folicular cutáneo, el linfoma B de células grades rico en células T, el linfoma del manto y el linfoma de zona marginal. Las diferen- cias pueden establecerse en base a datos clínicos, morfológicos, inmunohistoquímicos, y genéticos en estos procesos linfoproliferativos. VALORACIÓN PRONÓSTICA El LF es típicamente un linfoma de bajo grado de malignidad, que generalmente se presenta con linfadenopatía asintomática, a veces fluctuante y que sigue un curso indolente sin necesidad de tratamiento durante años en muchos pacientes. Aunque el curso evolutivo de LF es variable, con mucha frecuencia los enfermos sobreviven más de 20 años. Esto no siempre es así y existe una minoría de casos cercano al 20% con evolución claramente desfavorable, bien con ausencia de respuesta al tratamiento primario o con recaída temprana antes de los 2 años. El sistema de evolución pronóstica más genera- lizado es el denominado FLIPI (Tabla 3) (índice pronóstico internacional del linfoma folicular) cuyo valor ha sido probado en la época preinmu- noterápica y también en pacientes que han recibido tratamiento con Rituximab solo o en combina- ción (13). Se han identificado 5 factores adversos que son: edad > 60 años, estadío clínico III o IV, nivel de Hb < 12 gr/dl, 4 o más áreas ganglio- nares afectas y tasa de LDH elevada. Otorgando un punto a cada una de estas características se han distinguido 3 grupos de riesgo: alto riesgo con 3 o más factores adversos, grupo intermedio con 2 factores adversos y bajo riesgo, 0 ó 1 factores adversos. Existen diferencias entre estos grupos en la supervivencia de libre enfermedad y en la supervivencia global.