Anales de la RANM

46 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 LINFOMA NO HODGKIN FOLICULAR Fernández-Rañada de la Gándara JM An RANM. 2025;142(01): 41 - 50 TRATAMIENTO: OFERTA, CONTROVERSIAS Y PERSPECTIVAS Tratamiento inicial o de primera línea Como hemos señalado previamente no hay una postura uniforme acerca del tratamiento inicial del LF. El tratamiento se debe de seleccionar en función de los estadíos clínicos y del grado histológico. Comúnmente se aplica un tratamiento similar a los enfermos con grado histológico 1, 2 y 3a y reciben una atención terapéutica distinta los pacientes cuyo grado histológico es 3b. Los estadíos I evaluados mediante PET-TAC y biopsia de médula ósea deben de ser tratados con radioterapia en campo afecto. Ordinariamente se aplican 24 Gy y la cifra de curaciones obtenidas oscilan entre el 50 y el 70% de los enfermos (15). Algunos grupos tratan el estadío II de manera similar a los estadíos más avanzados III y IV. Sin embargo, otros equipos aplican en casos seleccionados dentro del estadío II la misma opción terapéutica que en el estadío I, es decir, la radioterapia en campo afecto. Una minoría de enfermos padece el LF estadío clínico II en regiones donde es factible la radioterapia en campo afecto con toxicidad limitada y pueden ser candidatos a la misma. La probabilidad de curación con radioterapia en el estadío II del LF es real, pero claramente inferior a la obtenida en el tratamiento del estadío I. La adición de un curso corto de quimioterapia o inmunoquimiote- rapia ha logrado aumentar la supervivencia libre de enfermedad, pero no ha afectado a la supervi- vencia global. En los pacientes con enfermedad diseminada y asintomáticos en el momento del diagnóstico, que constituyen la mayoría de los casos, puede optarse por la observación en los que presentan linfadenopatía poco voluminosa. Como previa- mente hemos comentado algunos enfermos asintomáticos y con linfadenopatía diseminada, pero poco voluminosa, demandan tratamiento de manera rápida. En estas circunstancias se puede administrar Rituximab en terapia monovalente. La pauta más generalmente empleada consiste en la administración semanal de Rituximab durante 4 semanas, seguida o no de una terapia de mantenimiento con Rituximab bimensual durante 2 años. Tras una primera aplicación del Rituximab por vía intravenosa se puede continuar con Rituximab subcutáneo (Rituximab/Hyaluro- nidasa) de eficacia similar y administración más cómoda para el paciente (16). En pacientes con LF y hepatitis C concomitante es conveniente tratar el virus C, antes de acometer el tratamiento del linfoma. Este fármaco puede propiciar la reactiva- ción de la hepatitis B en enfermos positivos para el antígeno de superficie o anticuerpos frente al antígeno “core” de la hepatitis B. Un evento tóxico excepcionalmente raro es la leucoencefalopatía multifocal progresiva en relación con el virus JC. En aquellos pacientes en los que existe una clara indicación terapéutica puede optarse por aplicar solo Rituximab, o bien por una combinación de quimio/inmunoterapia, usualmente con la asocia- ción Bendamustina/Rituximab (BR) o de manera alternativa con la combinación Bendamustina/ Obinutuzumab (BO) (17,18). Esta última pauta aunque equivalente en términos de eficiencia terapéutica es menos empleada por su mayor toxicidad. En el estudio GALLIUM se evidenció que la combinación BO producía una mayor supervi- vencia libre de progresión, aunque una similar supervivencia global y probabilidad de transfor- mación a célula grande que la pauta BR. Otra posibilidad en casos sintomáticos, es el empleo de la combinación Lenalidomida/ Rituximab (19,20) aunque su papel en nuestro ámbito está más limitado a una segunda línea de tratamiento. Esta combinación es capaz de producir una supervivencia libre de progre- sión semejante a la observada con un régimen de quimioinmunoterapia, siendo diferente la toxicidad. En el ensayo de fase 3 RELEVANCE se comparó la combinación de Lenalidomida/ Rituximab a la quimioinmunoterapia, pudién- dose aplicar quimioterapias distintas CHOP-R, BR o CVP-R, según la experiencia de cada centro. Se observaron cifras equiparables de remisiones completas, siendo similar la supervivencia global, la probabilidad de transformación histológica a los 6 años y también un número semejante de neoplasias secundarias (21). La terapia inicial en estadíos avanzados, II, III y IV de LF y grado histológico 3b es distinta dado su semejanza clínica e histológica con el linfoma B difuso de célula grande. El tratamiento empleado en estos casos, consiste en quimio- terapia combinada e inmunoterapia con un anti-CD20, generalmente Rituximab. Las pautas más utilizadas han sido CHOP-R, CVP-R (Ciclofosfamida, Vincristina, Prednisona y Rituximab). Otros esquemas que contienen Fludarabina han sido abandonados por su mayor toxicidad. La combinación más frecuentemente empleada ha sido el CHOP-R. El CVP-R puede ser una alternativa aceptable cuando existe algún tipo de cardiopatía, aunque otra posibilidad consiste en emplear la Adriamicina liposomal en lugar de la estándar. Este enfoque terapéutico inicial para el LF amplia- mente difundido se expone en la tabla 5. En la era preinmunoterápica, nuestro grupo utilizó la combinación de quimioterapia tipo CVP asociado a interferón alfa2b en la inducción y el tratamiento de mantenimiento de los linfomas no Hodgkin de bajo grado de malignidad, la mayor parte de ellos con el diagnóstico de linfoma folicular. La adición de interferón alfa-2b a la quimioterapia no mejoró la supervivencia global (22). La introducción en la práctica clínica del Rituximab solo en combinación con quimiote- rapia supuso un claro avance en la supervivencia de los pacientes.