Anales de la RANM

47 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 LINFOMA NO HODGKIN FOLICULAR Fernández-Rañada de la Gándara JM An RANM. 2025;142(01): 41 - 50 Terapia de mantenimiento El 20% de los pacientes con LF presentan una recaída precoz, antes de 2 años y constituyen un serio problema terapéutico. Es muy evidente en todos los pacientes con LF el valor pronóstico de la duración de la primera remisión completa. Se asocian a una remisión corta varios factores: sexo masculino, deficiente estado general, beta-2 microglobulina alta y FLIPI de alto riesgo. No disponemos de biomarcadores que de manera individual identifiquen a estos pacientes. En contraste, en la actualidad y a diferencia con otras hemopatías malignas es discutible el valor en la práctica clínica de la enfermedad mínima residual, medida por PCR para bcl2 en los enfermos tratados por LF (23). Una vez conseguida la remisión completa mediante un tratamiento de inducción, se ha intentado prolongar al máximo la duración de la misma, administrando una terapia de manteni- miento. Se ha investigado el papel del manteni- miento con Rituximab en el estudio PRIMA (24). El Rituximab se administra cada 2 meses durante 2 años tras el tratamiento de inducción. Se evidenció que el Rituximab de mantenimiento era capaz de incrementar la supervivencia libre de progresión con respecto a la observación, pero no se pudieron documentar diferencias con respecto a la supervivencia global (25). Existen datos sugestivos acerca del mismo efecto clínico utilizando un mantenimiento con Rituximab más corto, de 4 dosis aplicando una cada 2 meses. Tratamiento de segunda línea En la mayoría de los casos tras un periodo de 10 años o más sobreviene la primera recaída. No disponemos de un acuerdo amplio acerca de la segunda línea de tratamiento y existe una evidente variabilidad entre distintas ofertas terapéuticas. Clásicamente en la era preinmunoterápica el tratamiento consistía en quimioterapia combinada incluyendo platino, en nuestra experiencia con el empleo de ESHAP (Etopósido, Metilprednisolona, Cisplatino y Arabinósido de citosina) seguido en caso de quimiosensibilidad de colecta celular y trasplante autólogo de progenitores hematopo- yéticos. Este proceder resulta en un alto número de remisiones y larga supervivencia libre de enfermedad en una proporción muy significa- tiva de pacientes, cercano al 50%. Años después con la llegada de la inmunoterapia se añadió el Rituximab al esquema quimioterápico. Hoy en día una posibilidad como terapia de segunda línea consiste en la aplicación de la pauta Lenalidomida/Rituximab (25). Este esquema está exento de quimioterapia. El ensayo AUGMENT comparó la rama Lenalidomida/Rituximab a otra con Rituximab/Placebo. Se demostró un incremento claro en la supervivencia libre de enfermedad de la primera opción, variando la toxicidad en ambas ramas dada la inclusión de la Lenalidomida en una de ellas. Se ha estudiado también en un ensayo fase I/II el papel terapéutico de la combinación Lenali- domida/Obinutuzumab (26) en los linfomas indolentes en recaída. Se obtuvo un 72% de remisiones completas y una supervivencia libre de progresión de un 73% a los dos años. El Tazemetostat (27), es un inhibidor de EZH2, un regulador epigenético mutado en aproxima- damente una cuarta parte de los pacientes. Ha sido investigado en un fase II no encontrándose diferencias en la supervivencia libre de progre- sión entre los casos mutados y no mutados. Es un fármaco aceptablemente tolerado, de eficacia limitada en terapia monovalente y constituye una eventual oferta como segunda línea o posteriores. Otros fármacos como el Venetoclax y el Ibrutinib han ofrecido resultados en general pobres en el LF (28,29,30,31). Así mismo, los inhibidores de la fosfatidilinositol 3 kinasa (PI3K), como el idelalisib han sido prácticamente abandonados en la práctica clínica por su eficiencia limitada y toxicidad acusada, tal como infección, neumonitis, colitis, hepatotoxicidad y exantema (32). Tabla 5. Linfoma folicular (LF) Tratamiento inicial: esquema Grado histológico 1, 2, 3a 1, 2, 3a 3b Estadío clínico I y II PET-TAC Biopsia de médula ósea en estadío I II, III, y IV PET-TAC II, III y IV PET-TAC Tratamiento Radioterapia en campo afecto (24 Gy) en EC I y algunos casos de II Observación Rituximab Bendamustina/ Rituximab CHOP-R