Anales de la RANM

48 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 LINFOMA NO HODGKIN FOLICULAR Fernández-Rañada de la Gándara JM An RANM. 2025;142(01): 41 - 50 En síntesis, la combinación Lenalidomida/ Rituximab o eventualmente Lenalidomida/ Obinutuzumab constituye una opción válida como tratamiento de segunda línea en el LF. Para pacientes “jóvenes” y quimiosensibles, el empleo de quimioinmunoterapia tipo ESHAP-R seguida de trasplante autólogo de progenitores hematopo- yéticos constituye una alternativa razonable. No se dispone de estudios comparativos entre ambas opciones terapéuticas. Tratamiento de tercera línea o posteriores La oferta terapéutica en esta situación clínica consiste fundamentalmente en la administración de anticuerpos biespecificos, terapia con antiCD9 CAR-T Cells y procedimientos de trasplante autólogo o alogénico. El anticuerpo biespecífico CD3/CD20 Mosune- tuzumab fue aprobado recientemente para el tratamiento en tercera línea del LF. En un estudio multicéntrico que incluyó 90 pacientes se observó la respuesta completa en el 60% de los enfermos. Los efectos secundarios más notables fueron el síndrome de liberación de citoquinas, la neutro- penia, la hipofosfatemia, la hiperglucemia, y la anemia. La mediana de la supervivencia libre de progresión a los 3 años ha sido algo superior al 40%. Las perspectivas terapéuticas del Mosune- tuzumab mejoran claramente las obtenidas con otros fármacos (33,34,35,36). Actualmente, este anticuerpo biespecífico está siendo estudiado en combinación con Lenalidomida, Polatuzumab y otros fármacos. Así mismo, otros biespecíficos como Odronex- tamab y Epcoritamab están siendo investigados en la actualidad (37,38). Ambos son biespecíficos CD3/CD20. El primero de ellos ha sido reciente- mente aprobado por la EMA para el tratamiento del LF resistente o recidivante y también en las mismas condiciones para el linfoma B difuso de célula grande. En el momento presente el Epcoritamab se encuentra también aprobado por la EMA y FDA para el linfoma B difuso de célula grande refrac- tario o recidivante, tras dos líneas de tratamiento. La terapia CAR-T Cells anti-CD19 desde hace años desempeña un papel terapéutico importante en el tratamiento del linfoma B difuso de célula grande recidivante. Los estudios en el linfoma folicular son más recientes, pero han conducido a su aprobación como terapia tras dos o más líneas de tratamiento en el LF, con la excepción de Yescarta (Axicell) por la EMA tras 3 líneas de tratamiento. El ensayo ZUMA 5 (39,40), con Axicabtagene, Ciloleucel (Axicel), incluyó una mayoría de pacientes con LF y también enfermos con linfoma de zona marginal. El 94% de los pacientes con LF obtuvieron una respuesta, que fue completa en un 79% y la mediana de supervivencia libre de progre- sión fue de 40,2 meses. La mediana de supervi- vencia no se había alcanzado. La toxicidad fue relevante básicamente por el síndrome de libera- ción de citoquinas, neurotoxicidad, citopenias e infecciones. El ensayo ELARA (41) con Tisagenle- cleucel (Tisacel) ofreció resultados similares. Este estudio incluyó pacientes de mayor riesgo y ofreció un 86,2% de respuestas globales incluyendo 69,1% de respuestas completas. El perfil de toxicidad fue algo más favorable que en el ZUMA 5. A falta de una comparación directa, quizá las diferencias estriben en la población de enfermos que partici- paron en ambos estudios. En síntesis, puede haber cierto grado de competencia entre los anticuerpos biespecí- ficos empleados en tratamiento monovalente o quizá en combinación con la terapia CAR-T Cells anti-CD19. No existe una comparación directa entre biespecíficos y CAR-T Cells en pacientes con LF. Por ello, aun no es clara la secuencia de ambos tratamientos, aunque a mi parecer los datos actuales apoyan la “pole position” de la terapia con CAR-T Cells. Se ha mostrado la respuesta a biespecíficos tras la recidiva a tratamiento con CAR-T Cells anti-CD19. No existen datos en el sentido opuesto. En ambos casos, existe abundante información que demuestra su eficacia en el LF en pacientes que han recibido inmunoterapia, quimioinmunoterapia y trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos. En la Tabla 6 se expone una secuencia de posibles terapias una vez finalizada la inducción. Tabla 6. Linfoma folicular (LF) Tratamientos sucesivos Mantenimiento Rituximab estándar 1 dosis bimensual durante 2 años Rituximab corto 1 dosis bimensual , 4 en total Segunda línea Lenalidomida/ Rituximab Lenalidomida/Obinutuzumab ESHAP-R y trasplante autólogo Tercera línea Ac. biespecíficos Mosunetuzumab, Odronextamab Anti-CD19 CAR-T Cells: Axicel. Tisacel