Anales de la RANM

53 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 HISTORIA DE LOS FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS Tamargo Menéndez J An RANM. 2025;142(01): 51 - 60 El primer FAA, la quinidina, se introdujo en por Walter Frey en 1918, quien la combinó con digital para el tratamiento de la FA. Sin embargo, ya en 1922 Robert Levy describió que en pacientes con FA la quinidina podría inducir episodios de taquicardia ventricular (7) y en 1931 Paul Dudley White afirmó que “ aunque la quinidina podía prevenir la fibrilación ventricular, a dosis altas podía inducir esta arritmia ” (8). La gran decepción vino con la publicación en 1991 del estudio CAST ( Cardiac Arrhythmia Suppression Trial ), diseñado para probar la teoría eléctrica que proponía que en super vivientes de un infarto de miocardio (IM) con extrasístoles y disfunción ventricular, la supresión de los extrasístoles ventriculares que desencadenan la aparición de taquicardia/fibrilación ventricular reduciría la incidencia de muerte súbita cardiaca (MSC) (9). Sin embargo, flecainida y encainida, a pesar de que suprimían los extrasístoles ventriculares en un 83%, no reducían, sino que aumentaban 3.6 (1.7-8.5) veces la mortalidad arritmogénica frente al placebo. Posteriormente se demostró que los FAA que prolongan el inter valo QTc del ECG (>470 mseg) facilitan la aparición de taquicardias polimórficas ventriculares denominadas torsades de pointes que pueden producir episodios de síncope o la MSC si la taquicardia degenera en fibrilación ventricular (10). Los resultados del estudio CAST fueron devastadores para el desarrollo de nuevos FAAs ya que: a) estos resultados se extrapolaron a todos los FAAs, incluidos la amiodarona y los bloqueantes β -adrenérgicos (que reducen la MSC) y a cualquier arritmia, incluida la FA. 2) Se restringió el uso de FAAs en pacientes con cardiopatía estructural, prevención que aún persiste en la actualidad. 3) Las Agencias reguladoras (Food and Drug Administration, European Medicines Agency) exigieron que antes de su comercialización los FAAs deberían demostrar que no aumentaban la mor talidad, los accidentes cerebrovasculares o las hospita- lizaciones y no deterioraban la calidad de vida, algo que no exigen a los dispositivos de ablación. 4) El estudio CAST coincidió en el tiempo con el desarrollo del desf ibrilador automático implantable (1980) y de la ablación con catéter (1982) para el tratamiento de las arritmias cardiacas, lo que desplazó el interés de los electrof isiólogos clínicos hacia los tratamientos no-farmacológicos. El resultado f inal fue el estancamiento de la investigación básica/clínica en FAAs que aún persiste. Basta con comprobar que desde la publicación del estudio CAST se han comercializado tres FAAs en los Estados Unidos (dofetilida, droneda- rona, ibutilida) y dos en Europa (dronedarona, vernakalant) para el tratamiento de la FA, pero ninguno para el tratamiento de las arritmias ventriculares ( Tabla 2 ). Sin embargo, los resultados del estudio CAST dif ícilmente pueden extrapolarse al momento actual y no deberían seguir determinando el futuro de los FAAs. Basta con recordar que en este estudio los pacientes con un IM previo estaban “maltratados” de acuerdo a los criterios actuales pues sólo el 26% recibía β -bloqueantes (que reducen la MSC), el 64-70% aspirina, el 95% no había recibido revasculari- zación coronaria y ninguno recibía tratamiento con los hipolipemiantes (estatinas, inhibidores de PCSK9) y anticoagulantes recomendados actualmente (9). Prueba de ello son los hallazgos de los últimos 5 años. El estudio EAST AFNET-4 ( Early treatment of atrial fibrillation for stroke prevention trial ) comparó en pacientes con FA paroxística/ persistente de diagnóstico reciente (<1 año) y eventos cardiovasculares previos una estrategia de control temprano del ritmo cardiaco con FAAs y ablación (25% de los pacientes) frente al tratamiento estándar (control de frecuencia). El estudio fue suspendido prematuramente al comprobarse que el control del ritmo reducía el objetivo primario compuesto de mortalidad cardiovascular, ictus y hospitaliza- ción por insuficiencia cardiaca (IC) o síndrome coronario agudo (HR 0.79; P=0.005), así como la mortalidad cardiovascular (28%) y el ictus (35%) (18). Esta reducción persistía en 689 pacientes tratados con flecainida o propafenona durante 1.153 días (177 con IC, 57% con ICFEp; 41 con IM previo y revascularización coronaria; 26 con hipertrofia ventricular izquierda >15 mm) (19). Otros dos estudios confirmaron que en pacientes con FA el control temprano del ritmo (<1 año) reducía (15-19%) la mortalidad cardiovascular, ictus isquémico u hospitalización por isquemia o IC, respectivamente (20,21). Otro estudio que comparaba la seguridad de flecainida, amioda- rona y sotalol en pacientes con FA y enfermedad coronaria crónica sin IC demostró que tras 3 años de tratamiento el grupo tratado con flecai- nida reducía significativamente la mortalidad, los eventos cardiovasculares mayores, hospita- lizaciones por IC y la incidencia de taquicardia ventricular (22). Otros dos estudios han confir- mado que flecainida o propafenona no aumentan la mortalidad o el riesgo de proarritmia ventri- cular en pacientes con cardiopatía isquémica crónica no obstructiva (23) y que amiodarona y dl-sotalol no aumentaban la mortalidad en pacientes con FA y enfermedad coronaria (24). Todos estos resultados confirman que, en pacientes seleccionados, el control del ritmo no sólo mejora los síntomas y la calidad de vida, sino que puede reducir los accidentes cerebro- vasculares y la mortalidad cardiovascular. Es pues necesario realizar estudios prospec- tivos con FAAs en pacientes con FA y cardio- patía leve-moderada para conocer su eficacia y seguridad en el momento actual. El problema es quien va a financiar estos estudios teniendo presente que todos los FAAs son genéricos muy baratos (el precio mensual del tratamiento con flecainida, propafenona y amiodarona en España es de 7.98, 4.0 y 5.8€).