Anales de la RANM

56 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 HISTORIA DE LOS FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS Tamargo Menéndez J An RANM. 2025;142(01): 51 - 60 mantiene la FA (1). Este enfoque terapéu- tico es lo que se denomina “terapéutica aguas arriba”. Desde esta perspectiva, se recomienda la administración de inhibidores de la enzima de conversión (IECAs) y/o antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II (ARAIIs) en pacientes con hipertensión, hipertrofia cardiaca y/o insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFEr); antagonistas del receptor de mineralocorticoides en pacientes con ICFEr ; metformina e inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (ISGLT2) en diabéticos e ISGLT2 en pacientes con IC independientemente de la fracción de eyección (1,6). No obstante, son necesarios ensayos clínicos prospectivos que identifiquen los subgrupos de pacientes que más podrían benefi- ciarse de esta estrategia. Nuevos fármacos antiarrítmicos En un intento de desarrollar FFAs más eficaces y seguros en el tratamiento de la FA se han diseñado diversas estrategias (6,30-32): 1) Fármacos con selectividad por canales iónicos cuya expresión/ función es auricular, no ventricular, lo que a priori reduciría el riesgo de proarritmia ventri- cular. El interés se centró en los canales que generan componente ultrarápido de la corriente rectificadora tardía (I Kur ) y los activados por acetilcolina (que generan la corriente I KACh ). Sin embargo, los resultados de esta estrategia dejan mucho que desear, ya que la I Kur disminuye en pacientes con FA crónica (33,34) y el bloqueo de la I KAch produce importantes reacciones adversas, particularmente en ancianos, que es la población con mayor incidencia de FA (6). 2) El concepto de “la pastilla en el bolsillo” permite que los pacientes con FA y mínima cardiopatía estructural se autoadministren un FAA (flecai- nida, propafenona, ranolazina) tan pronto como experimenten un episodio de FA para conseguir su rápida cardioversión a ritmo sinusal; ello evitaría los riesgos del uso continuo de FAAs y reduciría las cardioversiones intrahospitala- rias (35). 3) Modificar la vía de administración. La flecainida inhalada permite revertir la FA a ritmo sinusal en el 46% de los pacientes (tiempo medio de conversión 14,6 minutos) (36) y la administración en aerosol nasal de etripamil, un bloqueante de los canales del calcio tipo-L de acción rápida, revierte el 69,9% de los episodios de taquicardia supraventricular paroxística al cabo de 60 minutos, (tiempo medio de conver- sión 17 minutos) (37). 4) El reposicionamiento de fármacos ya existentes con propiedades antimuscarínicas, antiinf lamatorias e inmuno- supresoras. Otras alternativas se resumen en la Tabla 3 . Figura 1. La fibrilación auricular es un fenotipo común a múltiples comorbilidades y factores de riesgo cardiovascular que crean una cardiomiopatía (remodelado) auricular muy distintos, por que la estrategia de administrar un mismo fármaco antiarrítmico a todos los pacientes está condenada al fracaso.