Anales de la RANM

58 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 HISTORIA DE LOS FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS Tamargo Menéndez J An RANM. 2025;142(01): 51 - 60 Lagunas de conocimiento que debemos rellenar 1. Es necesario conocer en profundidad los mecanismos fisiopatológicos implicados en la génesis/progresión y definir, identificar y cuantificar con mayor precisión la miocar- diopatía auricular. Las nuevas tecnologías de imagen (resonancia magnética con realce tardío de gadolinio que permite cuantificar la fibrosis auricular, mapeo 3-D, tomografía computari- zada), los biomarcadores (péptidos natriuré- ticos para cuantificar la dilatación auricular; factor de crecimiento de fibroblastos: fibrosis; proteína morfogénica ósea 10: remodelado auricular; proteína transportadora de ácidos grasos 3: cambios del metabolismo auricular; proteína C reactiva, factor de necrosis tumoral α e interleucina 6: inflamación; factor VIII, factor de von Willebrand, fibrinopéptido A: estado pretrombótico, hipercoagulabilidad), la biopsia y parámetros electrofisiológicos específicos del paciente son de gran ayuda para definir el sustrato arritmogénico (1,38). 2. La investigación y desarrollo (I+D) de nuevos FAAs revela un panorama desolador y con muy pocos fármacos se realiza un ensayo de fase 2 y ninguno llega a fase 3. 3. El desarrollo de nuevos FAAs debe ir dirigido no sólo al bloqueo de canales iónicos, sino a modificar la miocardiopatía auricular que induce y mantiene la arritmia. Los avances en el conocimiento de los mecanismos implicados en dicha cardiomiopatía y su variabilidad en función de las comorbili- dades asociadas son la base para identificar nuevas dianas terapéuticas que permitan controlar la FA (5,6,30,31). 4. Necesitamos conocer cuales son las combina- ciones de FAAs más idóneas en pacientes que no responden a la monoterapia y los posibles beneficios de la asociación de los FAAs fármacos que modifican los factores de riesgo y el sustrato arritmogénico. 5. Las Agencias Reguladoras deben revisar y actualizar los objetivos a analizar en los ensayos clínicos para la aprobación de nuevos FAAs. Descartado un aumento de la mortalidad, es evidente que, desde el punto de vista clínico, el que un FAA consiga que las recurrencias de la arritmia sean más breves, mejor toleradas y menos frecuentes, representa un éxito terapéutico. La disponi- bilidad de nuevas tecnologías (dispositivos portátiles o implantables, parches) de registro del ECG a largo plazo nos permite evaluar el efecto de un FAA sobre la carga de FA, sean los episodios sintomáticos o asintomáticos. La aceptación por parte de las Administraciones de la reducción de la carga de FA, unida a una mejoría de la calidad de vida, en ausencia de reacciones adversas graves, como criterios aceptables para la aprobación de nuevos FAAs representaría un importante estímulo para el desarrollo de nuevos FAAs. También se debe definir cómo evaluar la miocar- diopatía auricular en los ensayos clínicos. Además, dado que la efectividad de un FAA puede depender del sustrato arritmogénico, los futuros ensayos clínicos podrían reclutar pacientes estratificados según el mecanismo electrofisiopatológico/sustrato arritmogénico dominante de la FA y el mecanismo de acción del FAA. Ello permitiría reducir el número de pacientes del estudio y aumentar el porcen- taje de éxitos; esta alternativa merece ser discutida con los reguladores. 6. Muchos episodios de FA son asintomáticos durante largos periodos de tiempo y cuando se hacen sintomáticas el sustrato arritmo- génico suele estar ya muy desarrollado. Los avances en técnicas de imagen, genética, biomarcadores y dispositivos portátiles deben permitir diagnosticar y tratar la FA en una fase temprana del desarrollo de la cardiomio- patía auricular lo que podría redundar en una mejor respuesta a los FAAs. 7. La inteligencia artificial tiene la capacidad de desentrañar la compleja fisiopatología de la miocardiopatía auricular, realizar un diagnóstico precoz de FA y predecir las recurrencias basándose en señales de ECG y pletismografía de pulso (1). Sin embargo, es necesario validar la precisión de las tecnolo- gías disponibles para la detección de la FA. 8. A pesar del creciente uso de la ablación con catéter, los FAA siguen utilizándose en la mayoría de los pacientes con FA (39). Si pensamos que en 2023 se realizaron en España 9.942 ablaciones de FA (40) y que existe casi un millón de pacientes con FA, es evidente que el 99% de los pacientes son candidatos al tratamiento con FAAs. 9. Es necesario disponer de más datos sobre la terapia híbrida (FAAs + ablación) y el manejo de los pacientes en los que la ablación ha fracasado. 10. Los prescriptores (incluidos cardiólogos) no siguen las recomendaciones de las guías de práctica clínica sobre el manejo de los FAAs en los pacientes con FA (41), por lo que necesario realizar programas de formación para corregir este problema. En resumen, la FA es una arritmia compleja que aparece en pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades que conducen a una miocardiopatía que facilita la persistencia de la arritmia. Por tanto, el tratamiento de la FA requiere un enfoque holístico más orientado al paciente que integre la prevención de los factores de riesgo, el tratamiento de las comorbilidades y el riesgo de eventos tromboembólicos (este importante tema se ha excluido en este manuscrito) y, por supuesto, el control de la arritmia seleccionando el FAA más seguro y eficaz (1).