Anales de la RANM

151 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 TRASPLANTE INTESTINAL López Santamaría M An RANM. 2025;142(02): 150 - 157 INTRODUCCIÓN La introducción de la ciclosporina como agente inmunosupresor, en 1983 permitió el desarrollo de programas de trasplante de órganos como corazón, pulmón, riñón, páncreas e hígado. No ocurrió lo mismo con el trasplante intestinal (TI), que tuvo que esperar una década después, hasta la comercialización del FK506 (tacrolimus) para poder controlar eficazmente el rechazo(1) . Actualmente, el TI es considerado un procedi- miento terapéutico establecido, pero los resultados, aunque aceptables, son inferiores a los de otros trasplantes de órganos sólidos (TOS). En consecuencia, el intestino es el único órgano cuyo trasplante no se considera el tratamiento de elección ante el fracaso grave e irreversible de la función que le corresponde, reservándose su uso como último recurso.(1) Como posibles causas, el TI plantea dificultades técnicas formidables, y el intestino posee unas peculiaridades anatómicas y fisiológicas que son fuente de problemas inhabituales en otros TOS. El objeto de este artículo es analizar las causas de estos resultados subóptimos, así como discutir las estrategias para mejorarlos. RESULTADOS DEL TRASPLANTE INTESTINAL La mejor fuente la proporciona el Registro internacional de trasplante de intestino, que en su última actualización (2)señala que la supervivencia al año apenas ha mejorado desde el año 2000, y se observa una pérdida tardía de injertos y pacientes, a diferencia de la estabilización de los resultados a largo plazo observada por ejemplo en el trasplante hepático. Las complicaciones no son muy distintas a la de otros TOS, pero tienden a ser más frecuentes y más graves, siendo infección y rechazo las más habitu- ales(1), y las que más influyen en los resultados, complicaciones que en el TI están estrechamente relacionadas, ya que el rechazo rompe la barrera que ejerce el recubrimiento epitelial en la luz intestinal y favorece el paso de gérmenes, directa- mente o por traslocación(1). RESULTADOS SUBOPTIMOS DEL TI. ¿PROBLEMA TÉCNICO O INMUNOLÓGICO? Dificultades técnicas: Una característica del TI es su diversidad técnica, inhabitual en otros TOS. Para adaptarse a situaciones muy diferentes, así como por la necesidad de tratar el daño que el fallo intestinal produce sobre otros órganos, especialmente el hígado, daño al que los niños son más suscep- tibles(1), el TI se practica bajo cuatro modali- dades técnicas, trasplante de intestino aislado, hepatointestinal, multivisceral, y multivisceral modificado(3). Pese a su complejidad, las técnicas están estandarizadas y son reproducibles, estando sometidas continuamente a nuevos refinamientos. Singularidad del tracto gastrointestinal: El intestino, como la piel, es un órgano barrera, pero con una superficie más de 100 veces superior; está fisiológicamente colonizado por gérmenes, y en continuo contacto con antígenos alimenticios; tiene que mantener una actividad inmunológica muy intensa, y para ello desarrolla un tejido linfoide asociado que constituye el mayor órgano linfoide del organismo(4). Esta masa de tejido linfoide extraño es transferida al huésped con el TI, incrementando el riesgo de rechazo, y obligando a mantener niveles de inmunosupresión superiores a los de otros TOS, predisponiendo el paciente a sufrir complicaciones infecciosas graves, principal causa de muerte(1). Papel inmunomodulador del hígado: El número de células inmunocompetentes extrañas transferidas con un trasplante hepático (entre 10 9 y 10 10 ) equivale en número al de un trasplante de progenitores hematopoyéticos (5); sin embargo, el hígado es un órgano privilegiado para el trasplante, siendo su tasa de rechazo baja con la inmunosupresión actual. El hígado está expuesto a través de la circulación portal a numerosos antígenos absorbidos en el intestino, tanto alimenticios como microor- ganismos, y para evitar la indeseable activación inmunológica, ha desarrollado un microambiente programado para inducir tolerancia (6), tolerancia que se extiende a otros órganos del mismo donante trasplantados simultáneamente(1); esta es la base del uso de injertos con hígado en retrasplantes como protección del rechazo intestinal, aplicación que aunque grosera, demuestra que la tolerancia puede ser inducida, sugiriendo la posibilidad de actuaciones terapéuticas más sofisticadas. ENFOQUE HOLISTICO DE LA INMUNOMODULACIÓN Siendo el principal problema de índole inmunológico, las estrategias de mejora más eficaces serán aquellas que 1.- tengan por objeto el diagnóstico precoz de rechazo, y 2.- vayan dirigidas al tratamiento y/o prevención del mismo(1). A nivel operativo, la primera busca el desarrollo de biomarcadores de rechazo, aspecto que no va a ser abordado en este trabajo, y la segunda el desarrollo de técnicas de inmunomodulación, entendiendo como tal el conjunto de terapias que tratan de