Anales de la RANM

155 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 TRASPLANTE INTESTINAL López Santamaría M An RANM. 2025;142(02): 150 - 157 4º C la actividad enzimática sería aproximada- mente el 10% de la correspondiente a 37º C. No obstante, la isquemia produce lesión celular, liberación de señales de daño (DAMPs), que pasan a la circulación tras la reperfusión, activando la respuesta inflamatoria, e incrementando el daño celular(10). La perfusión mecánica ex vivo es una nueva modalidad de preservación; usa líquidos de perfusión ricos en nutrientes y oxigenados, ya sea con eritrocitos o con transportadores sintéticos de oxígeno, evitando la isquemia y permitiendo la eliminación de metabolitos tóxicos previos al implante(39). Hay dos modali- dades, la perfusión ex situ oxigenada hipotérmica o HOPE (Hypotermic Oxygenated Perfusion), y la modalidad normotermica (ex situ NMP, de Normotermic Machine Perfusion). Ambas pueden usarse tras la perfusión mecánica in situ durante el proceso de obtención de los órganos, conocida como perfusión regional normotérmica (NRP, de Normotermic Regional Perfusion)(40). Actualmente se usan para incrementar el pool de donantes y mejorar la calidad del injerto, pero en el futuro ofrecen la oportunidad de reacondicion- amiento del injerto, abriendo la vía a actuaciones terapéuticas sin riesgo para el huésped; ejemplos serían: terapia génica, modulación inmunitaria, uso de VE con propiedades inmunomoduladoras y antiinflamatorias, uso de nanopartículas, adminis- tración combinada de fármacos etc.(9). 4.2. Ingeniería de órganos. La demanda de tejidos como piel y vejiga ha supuesto un estímulo para el desarrollo de la ingeniería genética que a nivel tisular tiene ya aplicaciones clínicas(41). La obtención de órganos presenta obstáculos aún no todos resueltos. Básica- mente se precisan dos elementos, matriz extrace- lular (MEC), que da soporte y estructura tridimen- sional(42), y un conjunto de células con capacidad para desarrollar las funciones requeridas(43). Se siguen dos estrategias, ingeniería descendente o “Top-Down” y ascendente o “Bottom-Up”(43). En la primera se crea el andamiaje, que contiene la MEC, y a continuación se siembra con uno o varios tipos de células. La ingeniería descendente utiliza los componentes más pequeños del tejido, y los combina para construir una estructura más grande(43). La modalidad descendente suele usar órganos de donantes cadavéricos, que son primero descelularizados, y a continuación repoblados con células apropiadas(44), mientras que la modalidad ascendente usa con frecuencia la impresión tridimensional(45). Avances importantes son el desarrollo de biomateriales sintéticos y materiales biohíbridos en la generación de la MEC(43), así como el uso de células pluripoten- ciales inducidas para la creación de las diversas poblaciones celulares(46). El descubrimiento que células somáticas maduras pueden ser reprogramadas para ser pluripotentes mediante la transfección de cuatro genes ha supuesto un avance importante(47), aunque se precisarán de otros también significativos para la generación de órganos que, como el intestino, poseen una estructura anatómica y funcional extraordinaria- mente compleja. 4.3. Edición genética para xenotrasplante. A pesar de su gran diferencia filogénetica, los cerdos domésticos tienen semejanzas anatómicas y fisiológicas con el humano que lo convierten el animal idóneo para el xenotrasplante(48), pese a lo cual, todavía plantea desafíos importantes. Las técnicas de edición genética con las plataformas CRISPR/Cas que permiten cortar y pegar trozos de material genético en cualquier célula, han permitido progresos(49), como eliminar genes que codifican proteínas inmunogénicas(49), alterar genes que activan la cascada del comple- mento(50), modificación de elementos del sistema de coagulación y la expresión transgé- nica de proteínas humanas (9). Además de la barrera inmunológica, otro problema es la posible transmisión de patógenos. La inactivación de los virus endógenos porcinos de la familia PERV, patógenos que están integrados en el genoma del cerdo, es otro avance importante(49). Como resultado de lo anterior, ya han sido realizados con éxito parcial los primeros trasplantes de corazón y riñón de cerdo a humano. CONCLUSIONES El principal obstáculo del TI es la gran carga de células y tejido inmunocompetente que se transfi- eren con el aloinjerto. Las nuevas técnicas de inmunomodulación permitirán mejorar sensiblemente los resultados, especialmente a largo plazo, evitando los riesgos asociados a la inmunosupresión general. Los niños, dada su mayor esperanza de vida, serán los que más se beneficien de estas nuevas terapias. Dada la complejidad del sistema inmunológico, es probable que la tolerancia operacional se consiga mediante el uso combinado de diversas estrate- gias, buscando un efecto sinérgico. La tolerancia es un proceso dinámico, suscep- tible de oscilaciones, y fuente potencial de nuevos problemas, como inducción de tolerancia a microorganismos, EICH, mutaciones genéticas etc. que deberán ser convenientemente abordadas para un uso eficaz de estas terapias. Pese a que la investigación en TI es muy limitada comparada con otras patologías más prevalentes, la aplicación de conocimientos y herramientas dirigidas a otras disciplinas beneficia continua- mente al TI.