Anales de la RANM

260 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 ESTENOSIS AÓRTICA: PASADO, PRESENTE Y PERSPECTIVAS FUTURAS An RANM. 2025;142(03): 255 - 262 Albaladejo Muñoz B, et al. prótesis y la experiencia técnica de los equipos han reducido su incidencia, siguen requiriendo una atención especial. En cuanto al coste-efectividad, aunque el TAVI puede reducir la estancia hospitalaria y los costes asociados al postoperatorio por tratarse de una técnica mínimamente invasiva que se realiza con anestesia local, su coste inicial sigue siendo elevado. El impacto económico global debe valorarse incluyendo los costes derivados de las potenciales complicaciones, reintervenciones y del seguimiento a largo plazo. (23) Por último, la European Society of Cardiology (ESC) y la European Association for Cardio- Thoracic Surgery (EACTS) publicaron las Guías ESC/EACTS 2025 para el manejo de las valvulopatías, presentadas recientemente en el Congreso ESC 2025 el 29 de agosto en Madrid. Estas guías enfatizan la importancia del Heart Team y de la derivación a centros especiali- zados de alto volumen, recogen de forma más clara los criterios diagnósticos usando técnicas avanzadas de imagen, y actualizan las recomenda- ciones sobre el momento apropiado de interven- ción en la estenosis aórtica, especialmente en pacientes asintomáticos o con bajo riesgo quirúr- gico. Además, proponen que la edad límite para indicar TAVI en válvula tricúspide se reduzca de 75 a 70 años, todo ello, sin olvidar que se debe realizar una decisión individualizada del riesgo. Finalmente, debemos valorar al paciente según las variables clínicas, anatómicas y psicosociales, así como sus preferencias y expectativas, ofreciendo un manejo más personalizado. (24) PERSPECTIVAS FUTURAS El tratamiento de la EAo ha experimentado una profunda transformación en las últimas décadas, y es previsible que continúe avanzando con el desarrollo de nuevas generaciones de prótesis valvulares y técnicas de implantación cada vez más seguras y efectivas. La investigación actual se enfoca en crear válvulas transcatéter con mayor durabi- lidad y mejor perfil hemodinámico, con el objetivo de reducir la necesidad de reintervenciones a largo plazo, especialmente relevante en pacientes más jóvenes con una esperanza de vida prolongada. (25) Paralelamente, se exploran nuevas indicaciones de TAVI en escenarios más complejos, como las válvulas bicúspides y otras anomalías anatómicas no incluidas en los grandes ensayos clínicos iniciales, lo que podría ampliar el espectro de pacientes beneficiados por esta técnica menos invasiva, evitando así los riesgos de la cirugía convencional. (26) Una limitación técnica actual importante es el volumen de contraste necesario para la implanta- ción, que puede ser un factor de riesgo en pacientes con enfermedad renal crónica. Por ello, se están desarrollando técnicas avanzadas de imagen, como la ecografía intravascular, y protocolos de reducción del uso de contraste, que permitirán un implante más seguro en estos pacientes vulnera- bles. (27) Desde la perspectiva del tratamiento médico, que hasta ahora se ha basado principalmente en el manejo sintomático y en el control de factores de riesgo, emergen evidencias que apuntan a un posible cambio de paradigma. Se ha identificado la lipoproteína(a) [Lp(a)] como una molécula importante en el inicio y progresión de la calcifi- cación valvular. Estudios recientes han confir- mado la asociación entre niveles elevados de Lp(a) y el desarrollo de la EAo, aunque la relación causal con la progresión de la enfermedad aún no está completamente establecida. (28,29) Actual- mente, ensayos clínicos como Lp(a)FRONTIERS evalúan la utilidad de la reducción farmaco- lógica de Lp(a), mediante agentes antisentido como Pelacarsen , que abre la posibilidad de un abordaje médico que podría enlentecer la progre- sión de la EAo pudiendo llegar incluso a prevenir la necesidad de intervención valvular. (30) Los resultados preliminares de metaanálisis recientes muestran un panorama alentador, pero se requieren estudios a mayor escala y seguimiento prolongado para validar estas hipótesis. Además, los pacientes con EAo severa tratados con TAVI asocian un riesgo residual de hospitalización por insuficiencia cardiaca (IC) en el primer año de un 20% aproximadamente, con la mortalidad que ello conlleva. Aunque los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) han demostrado su eficacia en IC indepen- dientemente de la fracción de eyección, los resultados no son tan consistentes en pacientes con valvulopatías y ancianos, que no suelen ser incluidos en la mayoría de los ensayos clínicos. A nivel nacional, el estudio DapaTAVI, valida el tratamiento con iSGLT2 en pacientes sometidos a TAVI que tengan alto riesgo de desarrollar insufi- ciencia cardiaca, demostrando una reducción en la mortalidad por cualquier causa y descompensa- ción de insuficiencia cardiaca. (31) Adicionalmente, los avances en biomarcadores y técnicas de imagen molecular podrían permitir una detección más precoz y una mejor caracte- rización de la actividad inflamatoria y calcifica- ción en la válvula, lo que ayudaría a identificar a los pacientes con mayor riesgo de progresión rápida y a personalizar aún más las estrategias terapéuticas. Finalmente, el desarrollo de la inteligencia artifi- cial (IA) y el aprendizaje automático probable- mente constituya una revolución en la práctica clínica, al integrar múltiples variables clínicas, genéticas, de imagen y biomarcadores para crear modelos predictivos individualizados. Estos modelos facilitarán la toma de decisiones sobre el momento óptimo para la intervención, la elección del tipo de prótesis y el seguimiento posterior, mejorando los resultados y la calidad de vida del paciente. (32)